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左心室肥厚（LVH）是高血压病的严重并发症之一，是发生心血管病变的独立危险因素；预防或逆转左心室肥厚可明显改善高血压患者的预后。我们观察缬沙坦（商品名“代文”）联合卡托普利对原发性高血压（EH）患者的降压疗效，并以超声心动图检测评价其对左室肥厚（LVH）的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2003年1月～2006年1月通辽市库伦旗医院心内科门诊及住院的EH患者38例，男22例，女16例，年龄34～65岁，平均（49.5±5.3）岁。病例入选标准：根据1999年WTO/ISH高血压诊断标准，在未服用抗高血压药的情况下，收缩压（SBP）≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或舒张压（DBP）≥90 mm Hg，血压水平分级为1～2级，即SBP 140～170 mm Hg，或DBP 90～109 mm Hg。经病史、体格检查及有关生化检查除外继发性高血压、心房颤动、糖尿病以及其他原因引起的心肺疾患。其中心电图证实有LVH 12例，X线胸片15例，心脏超声心动图证实38例全部都有不同程度的LVH。
1.2 方法 入选的EH患者均遵守试验规则，采用自身前后对照的方法，检测前为治疗或停用降压药3周。
1.2.1 给药方法 缬沙坦（北京诺华制药有限公司产品）80 mg/d，卡托普利开始12.5 mg/次，每日3次，2周后增到25 mg，每日3次，疗程6个月。
1.2.2 检查方法 血压测量均在每日上午8～10时服药前，患者静坐10 min后，用标准水银柱血压计取坐位测量右上臂动脉血压，连测3次，每次间隔2 min，取其平均值为记录值。以药物治疗前所测血压作为治疗前基础血压，药物治疗结束（6个月末）所测血压作为治疗后血压，于治疗前及治疗期末采用彩色多普勒超声心动图仪HP5500型，探头频率2.5 MHz，测定左心室舒张末期内经（LVDd）、舒张末期室间隔厚度（IVSd）、舒张末期左室后壁厚度（LVPWd）。每个数据测量3次，取平均值。根据Devereux公式［1］计算左室重量（LVM）及左室重量指数（LVMI）。若男性LVMI＞124，女性LVMI＞110，或IVSd＞12 mm则为LVH。
2 结果
2.1 38例EH合并LVH患者用药前后血压及二维超声心动图参数变化 见表1。表1 38例EH合并LVH患者用药前后血压及二维超声心动图参数变化注：与治疗前比较：*P＜0.05，△P＜0.01
2.2 不良反应 入选高血压患者治疗前后心率及血脂、血糖、肝功能等生化资料差异无统计学意义。2例出现卡托普利首剂低血压反应，2例出现头晕、头痛，1例出现恶心。低血压者卡托普利减量应用，适应后逐渐增至靶剂量，其他症状轻微，未做处理。
3 讨论
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活在左心室肥厚的发生发展中起重要作用。越来越多的研究表明，在病理情况下，通过血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）Ⅰ型受体（AT1），AngⅡ能促进细胞增殖，左室肥厚，血管间质细胞增生，动脉粥样硬化时新生内膜形成和肾纤维化［2］。血液中的AngⅡ主要由AngⅠ经血管紧张素转换酶（ACE）转化而来，而组织中的AngⅡ主要经非ACE途经生成，包括组织蛋白酶G，组织纤溶酶原激活剂，弹性蛋白酶、糜酶等。在人类左室80%的AngⅡ是由糜酶途经形成的［2］。ACEI通过抑制循环和局部组织中的ACE，抑制AngⅡ的生成，而对非ACE途经的AngⅡ不能发挥作用。此外，ACE的抑制使肾素、AngⅠ水平增高，AngⅠ通过非ACE途经转变为AngⅡ增加，长期应用可使下降的AngⅡ再度回升，引起醛固酮逃逸［3］。AngⅡ的受体有AT1、AT2、AT2激动后可产生与激动AT1受体相反的效应［4］。AT1受体阻滞剂（ARBS）在受体水平选择性拮抗循环和局部组织中的AT1受体，对非ACE途经产生的AngⅡ同样起作用，因而能全面阻断AngⅡ的作用。ARBs阻断AT1后，使循环和局部组织中的AngⅡ浓度升高，再通过激活AT2受体，抑制血管平滑肌细胞及间质细胞增生，抑制心肌细胞凋亡，抑制基质蛋白合成，发挥抗肥厚效应。
另有文献报道［5］，儿茶酚胺可能也参与了心肌肥厚的发生发展过程。Ganguly等［6］认为，心肌肥厚时心肌组织中的去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）含量降低，而肾上腺素（E）含量升高。卡托普利能显著提高肥厚心肌的NE、DA含量，降低E含量，从而减少儿茶酚胺递质对α或β受体激活，预防心肌肥厚的发生［7］。此外，ACEI通过抑制激肽酶，使缓激肽（BK）降解减少，促使一氧化氮（NO）、前列腺素E2及前列环素释放，发挥改善血管内皮功能，抗动脉粥样硬化和增加冠脉供血等作用。
本研究结果显示，38例EH合并LVH患者服用缬沙坦并卡托普利治疗后血压明显下降，治疗前后差异有显著统计学意义（P＜0.01），LVDd及LVM均明显下降（P＜0.05），LVPWd、LVSd及LVMI下降更明显（P＜0.01）。表明缬沙坦联合卡托普利能有效降压，并通过改变左心室结构使LVMI显著降低，IVSd和LVPWd变薄，LVDd缩小来逆转LVH。缬沙坦弥补了ACEI不能完全阻断AngⅡ之不足，同时保存了卡托普利抑制儿茶酚胺释放及BK聚集带来的有益效应，两药联用，取长补短，更全面地发挥抗心肌肥厚效应。
【参考文献】
1 Devereux RB，Alonso DR，Lutas EM，et al.Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy:Comparision to necropsy findings.Am J Cardiol，1986，57:450-458.
2 Unger T.Neurohormonal modulation in cardiovascular disease.Am Heart J，2000，139:2-8.
3 Mooser V，Nussberger J，Juillerat L，et al.Reactive hyperreninemia is a major determinant of plasma angiotensin Ⅱ during ACE inhibition.J Cardiovasc Pharmacol，1990，15:276-282.
4 陶则伟，黄元伟.联合应用血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ 1型受体阻滞剂对心力衰竭的作用.临床心血管病杂志，2003，3：186.
5 Long CS，Kariya KI，Karns L，et al.Sympathetic activity:modulator of myocardial hypertrophy.J Cardiovasc Pharmacol，1991，17（Suppl 2）:20-24.
6 Ganguly PK，Sherwood GR.Noradrendline turnover and metabolism in myocardium following aortic constriction in rats.Cardiovasc Res，1991，25:579-585.
7 吴杨，刘霞.卡托普利防治心肌肥厚效应与心肌肌球蛋白重链基因表达及儿茶酚胺氧自由基代谢的关系.临床心血管病杂志，2003，2：105.
（编辑：杨 熠）
作者单位：1 028200 内蒙古通辽，通辽市库伦旗医院内科2 028000 内蒙古通辽，通辽市科尔沁区医保医院