主动脉夹层56例临床分析

【摘要】  　　目的 加深对主动脉夹层临床特点的认识，提高诊治水平，降低病死率。方法 分析56例主动脉夹层的病因及诱因、临床表现、确诊手段、治疗与预后。结果 AD患者中合并高血压者占69.6%，血压控制均未达标；主要首发症状为突发性撕裂样剧烈疼痛；MRI、增强CT的诊断符合率高（100%）。结论 以突发剧痛就诊，尤其有高血压者，必须考虑主动脉夹层的诊断，可行MRI或增强CT检查确诊；药物治疗的首要问题是稳定控制血压并达到目标要求。

【关键词】  主动脉夹层　高血压　诊断　治疗

　　Clinical analysis of 56 cases of aortic dissection

    CHEN Jian-hui,XU Wu,WANG Zhi-rong,et al.Medical Department of Cardiovasology,Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College,Xuzhou 221002,China

    ［Abstract］  Objective  To deepen the understanding for clinical characters of aortic dissection in order to improve the diagnosis and treatment of aortic dissection and lower the mortality rate.Methods  To analyze the cause,symptom,sign,diagnosis,treatment and prognosis of 56 cases of aortic dissection.Results  69.6% of the patients with aortic dissection had hypertension,and their blood pressure without well controlled.Most common initial symptom was severe pain.MRI and CT had the highest accuracy of diagnosis for aortic dissection（100%）.Conclusion  The patients with severe pain and high blood pressure must be considered to suffer from aortic dissection,also can be made a definite diagnosis by MRI and CT.The key of treatment is making the blood pressure stable and to be controlled.

    ［Key words］  aortic dissection;hypertension;diagnosis;treatment

    主动脉夹层（aortic dissection,AD）是一种严重威胁生命的主动脉疾病，其特点是发病急、进展迅速、病死率高［1］。其临床表现复杂多变，尤易与急性心肌梗死等胸腹部疼痛性疾病相混淆，从而误诊。现将我院1996～2006年8月收治住院的56例确诊为主动脉夹层患者的临床资料进行总结、分析，以探讨该病的早期诊断及治疗。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  1996年6月～2006年8月确诊为主动脉夹层的住院患者56例，男44例，女12例，年龄23～80岁，平均（50.8±12.5）岁。Daily分型：A型27例，B型29例。

    1.2  方法  对56例主动脉夹层患者的病因及诱因、临床表现、辅助检查、诊断方法及治疗转归等进行回顾性分析。

    1.3  统计学方法  计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以例数与百分数表示，计数资料的比较用χ2检验。以P＜0.05为差异有显著性。

    2  结果

    2.1  病因及诱因  56例AD患者中有高血压病史者39例，其中坚持服降压药者5例，占12.8%，未服及间断服降压药者34例，占87.2%，A、B两型比较差异无显著性，所有高血压者平时血压控制水平均未达标（≥140/90 mm Hg）；有马方综合征者1例，且有家族史（患者父亲及姐姐因AD猝死）；其余病史者16例。有嗜烟史者20例。发病诱因：用力及劳累时发病9例，进食时4例，夜间睡眠时7例，其余无明显诱因。见表1。表1  主动脉夹层患者合并高血压的比例及其降压治疗情况 注：经χ2检验，两型间合并高血压的比例及服降压药情况的差异无统计学意义

    2.2  症状与体征  症状与体征情况见表2。56例患者中53例首发症状为疼痛，疼痛部位以胸、腹部为主44例（78.6%），疼痛性质以撕裂样剧痛为主38例（67.9%），且伴有大汗；入院时血压升高者43例（76.8%），其中包括平时无高血压史者12例（21.4%），两侧血压不等者9例（16.1%）。

    2.3  辅助检查  辅助检查结果见表3。主要异常有血象增高、蛋白尿、心肌酶改变、浆膜腔积液。

    2.4  确诊方法  所有患者最终均靠影像学检查确诊。16例行X线胸片检查，8例表现纵隔增宽，2例主动脉增宽；31例行心脏彩超检查，18例有主动脉夹层改变；42例行胸腹部增强CT检查，42例均有主动脉夹层表现；15例行MRI检查，15例均有主动脉夹层改变。3例行冠状动脉造影确诊。

    2.5  治疗及转归  内科药物治疗好转44例，手术治愈4例，介入治疗好转2例，死亡6例。内科治疗主要在心电、血压监护下，控制血压及心率，常用静脉药为硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔等。口服药为β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、转氨酶抑制剂、利尿剂等。内科药物治疗好转出院者血压控制较平衡，血压控制在（100～130）/（60～80）mm Hg，心率60～90次/min。6例死亡病例均表现有血压波动幅度大、疼痛不缓解。 表2  主动脉夹层的症状与体征表3  主动脉夹层的辅助检查表现

    3  讨论

    3.1  病因  主动脉夹层的主要病因为高血压及马方综合征，年老的发病者以高血压病因为主，年轻的患者以马方综合征为主［2］。本研究56例AD患者中有高血压病者39例，占69.6%，A、B两型比较，高血压发生率差异无显著性。与秦小奎等［3］分析710例AD患者中，高血压患者占65.6%，各型间患高血压率差异无统计学意义的报道基本一致。39例高血压患者中未正规降压治疗者34例（87.2%），坚持服药者5例（12.8%），A、B两型间差异无显著性，39例高血压患者平时血压控制不良，均≥140/90 mm Hg，提示血压控制未达标的高血压患者更容易发生主动脉夹层，高血压对各型AD的影响是相同的。患有高血压时，血流对血管作用的切应力增加，横向切应力的增加使血管中层平滑肌代偿性增加，弹力纤维增多，对抗此切应力的增加，当切应力的增加超过中层代偿能力时则引起中层结构的破坏，易发生夹层［4］。随着高血压发病率的增加，高血压在主动脉夹层病因中所占比例也越来越高，已成为其主导病因。因此临床医师对高血压患者出现胸腹部突发疼痛时必须考虑AD的可能，尤其发病时血压明显增高者，要高度考虑AD的可能，以免误诊，耽误救治时间；同时在临床中要对高血压患者进行积极的宣教，使患者认识到高血压并发症的严重性，积极降压治疗并控制血压达标，减少AD的发生率。56例患者中马方综合征1例，而且患者父亲及姐姐均因此病猝死，因此对马方综合征患者，除治疗外，需筛查患者直系家属有无马方综合征，以提早防治AD。

    3.2  临床症状  56例患者中53例首发症状为疼痛，疼痛部位以胸、腹部为主者44例（78.6%），疼痛性质以撕裂样、剧痛为主者38例（67.9%）。AD疼痛部位、范围、强度常反映病变的部位、范围、强度及扩展情况。胸部疼痛须与心肌梗死相鉴别，AD胸痛多开始即达高峰，多呈撕裂样，疼痛部位沿血管内膜撕裂方向转移［5］，持续时间长，硝酸甘油无效；体征方面多伴血压升高明显、主动脉瓣听诊区杂音、双侧脉搏不对称；心电图可有ST-T改变，但无动态演变；心肌酶正常或仅轻度升高。腹部疼痛须与急性消化系统疾病相鉴别。

    3.3  确诊手段  56例中42例行胸腹部增加CT检查，42例均有主动脉夹层表现；15例行MRI检查，15例均有主动脉夹层改变；3例行冠状动脉造影确诊；31例行心脏彩超检查，18例有主动脉夹层改变，A型15例，B型3例；16例行胸片检查，8例表现纵隔增宽，2例主动脉增宽。主动脉夹层确诊依靠影像学检查。一般X线胸片诊断符合率低，不能确诊，对于胸片出现主动脉增宽或纵隔增宽者，需高度警惕本病，进一步检查确诊。超声心动图对主动脉夹层诊断可靠，重复性好，可床边进行，尤其对A型主动脉夹层诊断可靠。CT、MRI和主动脉造影都具有高度的敏感性、特异性、准确性，具有阳性和阴性的预测价值［1］。

    3.4  治疗与预后  56例AD患者内科药物治疗好转44例；手术治愈4例，均为A型；介入治疗好转2例，为B型；死亡6例，死亡病例均表现为血压波动幅度大，疼痛不缓解。急性主动脉夹层治疗的原则是封闭撕裂的入口，手术仍然是A型主动脉夹层的首选治疗方法；B型主动脉夹层，目前认为如果没有缺血性并发症，血压可以控制，药物保守治疗优于手术治疗［6］。主动脉夹层患者一经确诊，药物治疗即应开始，无论手术与否，因其病理基础，主动脉中层变性持续存在，可发生再剥离，故均需药物治疗。药物治疗的主要目的是解除疼痛、降低血压及主动脉压力，阻止主动脉夹层的进一步分离；应使心率达60～80次/min，收缩压控制在100～120 mm Hg的理想水平，以预防破裂及其他并发症［7］。

【参考文献】
  1 刘晓方，秦小奎.主动脉夹层的诊断和治疗进展.医学综述，2006，12（14）：851-853.

2 Braunwald E,陈灏珠（主译）.心脏病学，第5版.北京：人民卫生出版社，2000，1401.

3 秦小奎，刘晓方.113例主动脉夹层的危险因素报告及文献综合分析.中华心血管病杂志，2006，34（6）：527-529.

4 Angouras PE,Sokolis DP,Dosios T,et al.Effect of impaired vasa vasorum flow on the structure and mechanics of the thoracic aorta;implications for the pathogenesis of aottic dissection.Eur J Cardiothorac Surg,2002,17（4）:468-473.

5 Hagan PG,Nienaber CA,Isselbacher EM,et al.International registry of acute aortic dissection（IRAD）:new insights into an old disease.JAMA,2000,283:897-903.

6 任明.主动脉夹层56例临床分析.中国心血管病研究杂志，2006，4（3）：214-216.

7 张存新，买苏木·马合木提.主动脉夹层的治疗进展.心血管病学进展，2006，27（3）：293-295.

（编辑：杨 熠）

作者单位：221002 江苏徐州，徐州医学院附属医院心内科