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【关键词】 老年慢性硬膜下血肿
老年慢性硬膜下血肿患者多无特殊的临床表现，诊断困难，易误诊。我院2001年1月～2007年5月共收治老年慢性硬膜下血肿患者82例。误诊36例，其中无明显外伤史16例，均为老年人，误诊率较高，现对其临床特点及误诊分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共36例，男29例，女7例，年龄最大80岁，最小61岁，平均67岁，病程1～6个月不等,20例有明显外伤史,16例有明显外伤史。典型症状：头痛14例，头昏15例，呕吐12例，反应迟钝、智力减退等精神症状18例。不典型症状：高血压85例，突发性昏迷4例，失语8例，抽搐5例，偏瘫5例，四肢轻瘫5例，失语8例，中枢性面瘫3例。本组患者CT或MRI扫描后确诊，均经手术治疗后痊愈出院。
1.2 方法 入院时CT均提示颅骨内板下新月形密度影，其中等密度20例，混合密度10例，低密度5例，1例外层低密度内层高密度，均有占位效应。有2例伤后CT显示少量硬膜下积液，后转变为CSDH。双侧6例，其余为单侧，血肿范围大，多占据额颞顶部，周围无明显水肿带。1例有分隔表现，3例CT或MRI显示有脑梗死。
1.3 典型病例 患者，男，67岁，因进行性意识不清2天入院。查体：意识模糊，呼之睁眼，不能正确回答问题，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5 mm，对光反射灵敏，颈软，四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性。患者初发病时就诊于内科，头颅CT报告：左侧额颞顶叶占位性病变，转入脑外科，经反复向患者家属追问病史，了解到1个多月前患者曾酒后醉倒，头部着地，当时无不适主诉，亦未做任何检查和治疗。入院前1周，患者出现头痛、头晕，呈进行性加重，并伴恶心、呕吐，经脱水治疗后症状缓解。转入我科前头颅CT示：左侧额颞顶部大面积混杂密度影，与周围组织有明显界限，左侧侧脑室受压变形，中线结构向右侧移位约1.2 cm，结合患者受伤史，考虑诊断：左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿。急诊行钻孔引流术，引流出暗红色血性不凝液约20 ml。术后第二天患者意识恢复,住院治疗10天痊愈出院。
2 讨论
老年慢性硬膜下血肿患者，绝大多数有明确的头部外伤史。临床医生对无明确外伤史的老年患者，往往忽略了该病的诊断。另外,由于这类患者的头部损伤往往轻微，出血缓慢，加之老年人颅脑容积的代偿间隙较大,故常有短至数周，长至数月的中间缓解期，可无明显症状。当血肿增大引起脑压迫及颅内压升高症状时，患者往往忽略外伤史，抑或已有精神症状、痴呆或理解能力下降，不能提供可靠的病史，故临床医生在问诊时应向患者和（或）家属反复追问患者有无受伤史，以免误诊。本组误诊的患者有18例是在出现意识障碍或定位体征时，才进一步检查，得以明确诊断。
老年慢性硬膜下血肿患者的临床表现无特异性,典型症状有头痛、头晕、呕吐、意识障碍；不典型症状以短暂性脑缺血发作,卒中样发作和截瘫症状者多见。故诊断上常与脑卒中、脑肿瘤、蛛网膜下腔出血、散发脑炎、原发性高血压、精神分裂症、老年性痴呆等疾病相混淆。但对无明显外伤史的老年慢性硬膜下血肿患者,由于不典型症状的存在而误诊为其他疾病。本组误诊为脑血栓3例，脑瘤1例,蛛网膜下腔出血1例。这主要由于血肿较小时患者无临床表现,当血肿增大引起颅内高压，脑受压失代偿时出现局灶性症状,有的可以突发偏瘫,误诊为脑血栓。有的病情缓慢进行性加重，而类似脑瘤。当血肿破入蛛网膜下腔时引起脑膜刺激征而误诊为蛛网膜下腔出血。
CSDH可见于各个年龄组患者，但以老年患者多见［1］。本组老年CSDH发病率远高于其他年龄组,误诊率达42.3%。老年CSDH的出血往往是在原有脑血管疾病的基础上发病,其病因被认为是老年人有脑萎缩，脑组织在颅腔内移动较大，脑血管脆性较高，任何轻微的头部外伤都容易撕破脑表面的桥静脉,静脉窦或蛛网膜颗粒而出血，其次是原硬膜下积液发展为CSDH。其发病率高亦可能与高血压病、凝血机制有关。因外伤轻微，颅内出血量少且缓慢，老年人反应比较迟钝，脑萎缩使代偿空间增大，故伤后一定时间内症状不明显。当血肿扩大到相当程度致颅内压增高，脑受压失代偿时才出现局灶性症状并迅速恶化［2］。其临床特点：（1）起病隐匿、病情进展缓慢、病程较长,以致老年CSDH患者多记不清或否认外伤史。（2）高颅压症不明显或出现较晚,主要表现为肢体乏力、嗜睡、智力障碍、精神异常、癫痫等，症状较显著而缺乏定位体征，与以颅内压增高、生命体征及瞳孔变化为主要表现的急性颅脑损伤截然不同，使老年CSDH表现极不典型。加之老年人常不同程度的合并其他疾病：如高血压、糖尿病等。患者及家属往往把头晕、头痛、智能减退或精神异常视为高血压症状或老年痴呆：肢体无力、口角歪斜、偏瘫认为是中风而就诊内科。临床医师往往偏重于原有疾病及可能出现的并发症,而忽略了CSDH的可能,常常导致误诊。实际上,老年CSDH与其合并的原基础病变仍有相当不同，对轻微症状者，尤其是精神异常，反应迟钝者，临床医师如能熟悉CSDH的特点，考虑到CSDH的可能，及时行CT检查，便可早期诊断。缺乏对CSDH的警惕性是临床误诊的重要原因［3］。依CT影像诊断CSDH多无困难，本组老年CSDH均见颅骨内板下新月形低、等或混杂密度影，血肿范围大，多占据额颞顶部，有占位效应，而无脑水肿表现。对于等密度薄层血肿及顶部血肿，CT平扫易于漏诊［4］。此时应注意血肿侧有无脑沟回消失、灰白质界面内移及脑室受压变形。尤其是侧脑室前角之内移,对诊断顶部等密度血肿颇有意义。MRI检查对CT呈等密度时的血肿或积液有良好的鉴别。本组除1例合并急性出血行骨瓣开颅外,余下均行局麻下钻孔引流术，手术简单安全,疗效可靠。术中彻底冲洗,术后通畅引流,注意并发症及原有疾病的防治。一般经过及时治疗,预后较好。
【参考文献】
1 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1998，247.
2 惠国桢.慢性硬膜下血肿的发病机理的研究.中华神经外科学,1992,8（2）:80.
3 李浩,李志华,靳怀明,等.老年人慢性硬膜下血肿误诊18例分析.中国误诊学杂志,2001,1（10）:1532.
4 侯明山,李茂林,白国玺,等.无明确外伤慢性硬膜下血肿误诊28例分析.中国误诊学杂志,2001,1（2）:186.
作者单位：200031 上海，上海市徐汇区中心医院外科