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【关键词】 Dieulafoy病
Dieulafoy病（Dieulafoy’ disease，DD）即恒径动脉畸形，也称为曲张动脉瘤或黏膜下动脉畸形，最早由Gallard于1884年描述［1］，14年后由法国外科医生Georges Dieulafoy将其命名为单纯性溃疡病（exulceratio simplex），并认为这种病变是胃溃疡病变的最初阶段，进一步发展可导致出血。
随着病例的不断积累，目前普遍认为其实质是胃壁血管先天畸形，胃供血动脉进入胃黏膜下后，不是逐渐变细形成毛细血管，而是一直保持管径不变；由于胃肠黏膜动脉先天或后天畸形、迂曲、扩张或行走异常，局部扩张动脉压迫黏膜上举，凸出于腔内，血管的最终破裂可能是血管的异常扩张、局部黏膜萎缩及与衰老和心血管系统等疾病有关的局部缺血性损伤等综合因素共同作用的结果［2］。
1 病因、发病机制及病理
Dieulafoy病系先天性疾患，此系胃黏膜下恒径动脉弓（主要来源于胃左动脉）高压力血流的冲击下，局部扩张使覆盖于其上的黏膜易受压萎缩，造成压迫性溃疡，由于Wanken纤维束将动脉与黏膜紧密相连，形成特殊的黏膜易损区。表面黏膜脱落使血管裸露，失去外周支持，易扩张而致破裂出血。而且，在高压力循环状态下，扭曲的恒径动脉易发生硬化，随着年龄的增长，机体自我修复能力下降，血管壁顺应性降低，更易导致血管破裂。这些或许可以解释此病在老年人中多发的原因。显然，能够引起黏膜损伤及血压升高的因素都会增加破裂出血的机会。已有临床资料表明饮酒、吸烟、胆汁反流、非甾体类抗炎药、粗糙干燥的食物等可导致胃黏膜损伤、糜烂，强力收缩也可能是出血的原因。由于血栓及凝血块的作用，出血可逐渐停止。一旦脱落，又可再发生大出血，因而临床上表现为间歇性、反复性发作的特点。
显微镜观察：病灶部位黏膜轻度缺损，基底部沉积纤维样坏死物；病灶周围无炎性反应改变；黏膜下层动脉管径正常，而黏膜肌层动脉管径较正常管径显著增粗并扭曲，呈锐角形或垂直性血袢。异常动脉管壁在缺损基底部可直接裸露出来，动脉管壁无明显或轻度炎性反应，管壁略增厚；与异常动脉伴行的有相似直径的粗大静脉，管壁有破裂。扩张的粗大动脉主要位于黏膜肌层，与黏膜下层相比其管径无明显改变，但与正常黏膜肌层动脉相比，其管壁增粗约达10倍，且有Wanken纤维将其固定于黏膜上。总之其病理表现有如下特点：（1）胃和肠黏膜局限性浅表性缺损糜烂伴基底部纤维素样坏死；（2）缺损糜烂的基底部有一较大动脉环，动脉壁增厚，黏膜下可见扭曲增生的动脉，动脉无瘤样扩张，也无动脉炎存在；（3）与黏膜下动脉伴行的静脉管壁也增粗，静脉管壁黏膜下纤维素沉着；（4）Verhoeff弹力纤维染色，病灶处裸露的动脉壁变薄，部分区域弹力纤维消失［3］。
2 诊断
急诊内镜检查是最重要的诊断手段，约40%～77%Dieulafoy病患者在接受内镜检查时可见活动性出血，约23%～56％患者可见血管显露或新鲜血栓附着。约6％的患者需进行重复内镜检查方可最终明确诊断。
3 治疗策略
20世纪80年代以前手术切除病变器官是治疗Dieulafoy病的唯一手段。近10余年来随着内镜技术的改进，为本病的治疗开辟了一条新的途径，使部分患者免于手术治疗。总之，内镜、血管栓塞及手术治疗是目前主要的治疗方法。
3.1 保守治疗 一般认为内科保守治疗对Dieulafoy病常无效。但是由于本病出血发生迅猛、出血量大，应加强支持疗法，尽量创造条件为进一步的有效治疗做准备。一般治疗包括抗休克、应用止血药物、降低胃酸、维持水电解质平衡等。
3.2 内镜治疗 Dieulafoy病的内镜下治疗：其创伤性小，操作快捷，是目前治疗Dieulafoy病的首选方法。经内镜下治疗，如注射硬化剂、高渗盐水和（或）肾上腺素等，电凝和热凝，套扎止血等，均可能收到止血效果。近年来，经内镜治疗止血成功的报道显著增多，也取得较好疗效。
3.2.1 单纯注射治疗 注射疗法是最简单和经济的方法，也是目前国内最常用的方法。它是在出血动脉周围组织中多点多次注射各种硬化剂或药物后，黏膜组织水肿，增高出血灶周围的压力，压迫血管，促使血栓形成和血管收缩，或诱发炎症，周围组织脱水和收缩，导致血栓形成而止血。一般于出血血管的1～2 mm处，分3～5个点注射，深度一般在2～3 mm，然后用冰水冲洗血凝块。目前常采用的注射剂有无水乙醇、5%鱼肝油酸钠、1%的乙氧硬化醇和1∶10000肾上腺素、1%～2％聚乙二醇单十二酰、凝血酶或高渗盐水肾上腺素（HSE）等，但笔者认为注射硬化剂后局部可产生溃疡，当溃疡侵蚀动脉后就会再次引起出血，而且注射过深或量过大将导致穿孔，笔者曾有1例注射酒精后再出血，考虑此原因所致。一般认为初次治疗止血率可高达95％，但再出血率亦较高，可达55％，且硬化治疗后可见胃穿孔等并发症。
3.2.2 单纯热探头凝固治疗 热凝固疗法主要通过结合凝固的原理，即直接使用压力接触血管壁后发放热量，使蛋白质凝固，组织痉挛封闭血管，一般热探头能封闭住1.5～2.0 mm动脉，多数Dieulafoy病血管则恰恰在此范围。热凝固治疗法具有方法简单，价格低廉的优点。单纯热探头治疗目前主要包括单极或双极电凝治疗及热凝治疗等，总体治疗效果基本同单纯注射治疗。
3.2.3 注射及热探头联合治疗 所谓联合治疗即先行局部注射治疗，再行热探头凝固治疗，其止血率高于单纯治疗者。Cheng等通过比较单纯肾上腺素治疗与肾上腺素合并热探头凝固治疗后发现，单纯肾上腺素治疗组的短期再出血率明显高于对照组，但两组短期止血成功者随访6～36个月后发现，均无再出血［4］。
3.2.4 微波凝固疗法 集中微波能量于一小区域，使蛋白凝固而止血，一般采用波长12 cm，频率2450 Hz，功率100 W的微波，凝固时间一般为10～20 s，待病变组织苍白、出血停止即可。
3.2.5 激光疗法 目前临床主要应用Nd:YAG、CO2和Ar+三种激光，根据光凝固原理，使细胞内水分蒸发和组织蛋白凝固，激光所产生的热能使毛细血管和小血管收缩，立即出现机械性血管闭塞或小血管内膜发生血栓而止血。
3.2.6 氩离子体凝固术（APC） APC是利用特殊装置将氩离子气化，将能量传递至组织产生凝固作用，是一种非接触性电凝固技术。
德国人Grund在1991年首次将APC技术引入内镜治疗。在电子内镜直视下，观察病灶后，将内镜钳道插入氩离子束凝固器导管，导管伸出电镜前端，至病灶上方约0.3～0.5 cm处，以每次1～3 s的时间施以氩离子束凝固治疗，治疗后病灶表面泛白、泛黄，甚至出现黝黑病变。目前国内也将该技术普遍应用于临床，取得满意效果。
3.2.7 内镜下机械止血治疗 包括橡皮圈套扎（EBL）及放置止血夹（EHP）。套扎治疗：内镜下皮圈套扎操作简便，尤其是对于食管胃结合部和上部胃体后壁的病变。止血夹治疗：止血夹夹住血管后与操作部解体而留在血管上，经炎症过程形成肉芽组织而达止血目的，1～3周后夹子脱落。适用于血管暴露明显的部位，但对操作人员的技术要求比较高。国内应用钛夹止血成功的报道很多。Park等比较了内镜下皮圈套扎和内镜下止血夹固定后发现，两组首次止血率可达100%，且均无因止血而造成的并发症，因此无论在止血效果和安全性上都相差无几［5］。
综合以上各种内镜治疗技术表明，电凝止血和局部喷洒只适用于一般性渗血，对喷射性大出血则不宜采用，硬化剂注射止血疗效显著，但硬化剂本身会增加黏膜损伤程度和范围，且容易诱发再出血、医源性溃疡甚至消化道穿孔。而金属夹不仅能够截断血流，而且能够封闭创面，有利于伤口愈合。
3.3 栓塞治疗 Dieulafoy病动脉栓塞治疗是运用选择性的进入胃左动脉，血管造影明确病灶和出血点，在无侧支血管且生命体征平稳的情况下进行血管栓塞治疗。血管造影不仅可以诊断Dieulafoy病，而且可以通过选择性栓塞滋养血管达到止血治疗目的。主要是选择性腹腔动脉造影和栓塞治疗，一般是血管造影检查与栓塞同时进行，因而该方法必须具有三个条件：（1）插管时能超选择性进入供血动脉，如胃左动脉、肠系膜上动脉远端；（2）血管造影明确病灶和出血点而无侧支血管；（3）生命体征平稳，有足够时间从容地进行栓塞治疗。虽然栓塞治疗作用快捷，较内镜治疗再出血率低，并发症少，国内外报道病例数逐渐增加，逐渐成为诊断和治疗Dieulafoy病的措施之一，但是因为费用、设备条件、手术难度和技术要求均较高，限制了临床运用。
3.4 手术治疗 主要作为内镜治疗无法控制时的选择，手术是治疗本病疗效最可靠的方法，也是治疗本病的根治性措施。对于反复出血或内镜下治疗失败的患者应不失时机的进行手术治疗。
手术方式有：（1）破裂血管缝扎术；（2）病灶楔形切除术；（3）近端胃大部切除术；（4）全胃切除术。多认为病灶局部楔形切除术及胃大部切除术为最有效的治疗方法，止血彻底。但不论采用何种手术方式，术中一定要明确病变部位，必要时可结合术中内镜检查以明确出血部位，切忌盲目手术切除，曾有报道盲目行胃切除术后死于失血性休克的病例，教训甚为深刻。对于难以控制的大出血或出血部位不明者，建议手术治疗，尤其是在内镜治疗无效时。近10年来，手术切除范围有缩小趋势，以往提倡行近端胃大切，现多以切除病灶为原则行楔形切除。由于本病实质上为一异常行经畸形血管破裂，故血管缝扎是一种简便、有效术式，但应强调在直视下妥善进行，否则可致再出血。另外，位于胃底及胃体的病灶可考虑行胃楔形切除；位于胃窦者可行胃窦切除。当出血点或病灶不能明确时，禁忌行盲目的Billroth式胃大部切除，否则术后一定会再出血，预后很差。手术时可采用术中胃镜或切开胃前壁，仔细检查胃黏膜，应特别注意贲门下6 cm区域细小浅表溃疡，确定病灶后适时选择术式。
4 小结
Dieulafoy病虽不是一种常见疾病，但诊断十分困难，急诊内镜检查为最重要的诊断手段，而且往往需要进行重复内镜检查。由于对本病研究的不断深入及以手术、内镜为主的诊治水平不断提高，其病死率显著下降：20世纪70年代以前为79%，70年代23%，80年代后低于10%［6］。相信随着内镜诊疗器械等的迅猛发展及诊疗经验的不断积累，内镜下操作方法增多，发展空间扩大，必将提高Dieulafoy病的诊断及治疗水平，显著降低与之相关的死亡率。本着创伤小、操作快捷的原则，内镜已经成为Dieulafoy病诊断和治疗的主导方法，内镜治疗可使90％以上的Dieulafoy病患者出血停止，作者观点是推荐采用联合治疗及机械治疗，甚至重复内镜治疗，不仅可以提高止血率，且可降低再出血发生率。在临床工作中应该不断地总结和分析各种方法的优劣，积极发展更新的操作方法，从而针对不同的病人采用适合的方法以达到有效止血和控制病情的目的。总之，Dieulafoy病有效的治疗是建立在及时、准确的诊断上，如患者情况稳定，经内镜诊断后即可行内镜治疗，如不成功或再出血，或就诊时已处于休克状态，则应立即行急诊手术。
【参考文献】
1 黄新余.Dieulafoy病临床研究现状.国外医学·消化系疾病分册,2004,24:140-142.
2 刘锦云.Dieulafoy病诊断与治疗.实用诊断与治疗杂志，2006,2（20）:141-142.
3 时淑舫,张长淮,黄受方.Dieulafoy病五例临床及病理观察.临床和实验医学杂志,2003,2:234-235.
4 Cheng CL,Liu NJ,Chen PC,et al.Endoscopic management of Dieulafoy lesions in acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.Digestive Diseases and Sciences,2004,49:1139-1144.
5 Park CH,Sohn YH,Lee WS,et al.The usefulness of endoscopic hemoclipping for bleeding Dieulafoy lesions.Endoscopy，2003，35:388-392.
6 崔忠敏，郭晓钟.Dieulafoy病诊断及治疗研究进展.现代消化及介入治疗,2006,2（11）:113-116.
作者单位：402260 重庆，重庆市江津区人民医院内镜中心