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【关键词】 夹层动脉瘤
夹层动脉瘤，亦称主动脉夹层分离或主动脉夹层，是较少见的一种具有灾难性的疾病。主要是由于主动脉中层退行性变或坏死，在某些诱因作用下引起动脉内膜撕裂，血液进入主动脉中层形成血肿［1］。发病急骤，病情进展迅速，急性期病死率高。尤其在偏远的基层医院，救治成功率更低。发病的高峰是60~70岁。
1 病历摘要
患者，男，67岁。主因持续性胸骨后疼痛3 h于2006年5月11日入院,入院前3 h病人在饮酒过程中突发胸骨后疼痛，剧烈，呈持续性撕裂样疼痛，向背部放射，伴呼吸困难，大汗。无恶心、呕吐及头晕头痛。无咳嗽咳血及意识障碍。既往患高血压2年。最高血压达160/95 mm Hg。未用药物，平时血压不详。否认糖尿病及心脏病史，无冶游史。查体：体温36 ℃，呼吸21次/min，脉搏90次/min，血压180/110 mm Hg、神清语利，痛苦病容，查体合作。皮肤潮湿，浅表淋巴结未及，口唇无紫绀，无颈静脉充盈。胸廓对称，双肺呼吸音清，心界不大，未见心尖搏动，心率90次/min，各瓣膜区未及病理性杂音。腹部软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。实验室检查：血常规:WBC 14.6×109/L,N 0.768,L 0.232,RBC 5.64×1012/L,Hb 186 g/L,PLT 207×109/L。C反应蛋白：75 mg/L（正常值<10 mg/L）,D二聚体：0.6 mg/L（正常值<0.3 mg/L），血纤维蛋白原：4.36 g/L（1.3~4.0 g/L）,血沉：60 mm/h，生化系列均正常。心电图：窦性心律：90次/min，电轴轻度左偏，左心室高电压。彩色超声：腹主动脉探查：腹主动脉前壁局限性分离1.2 cm×4.4 cm,周边夹层。入院诊断：夹层动脉瘤3型。治疗：卧床休息、镇静、镇痛、控制血压、降低左室收缩力。药物：（1）倍他乐克50 mg，12 h 1次口服。控制心率在50~70次/min。（2）硝普钠12.5 μg/min开始，逐渐加量，至50 μg/min，维持血压在90/60 mm Hg~110/70 mm Hg。（3）硝苯地平缓释片10 mg，每12 h口服。（4）呋塞米20 mg，每日1次口服。（5）氯化钾1.0 g，每日3次口服。（6）吗啡注射液5~10 mg肌注镇静止痛。症状很快控制，疼痛停止，血压等生命体征平稳。观察治疗1个月。好转出院。随访18个月。病情平稳。
2 讨论
2.1 病因病理及分型 病因不明：高血压、动脉粥样硬化、马方综合征、主动脉狭窄、遗传、外伤及感染中毒等可促使动脉中层退行性变。在某些诱因作用下引起动脉内膜撕裂，血液进入主动脉中层形成血肿。病变可分为三型：Ⅰ型：内膜撕裂始于升主动脉，向远端延伸至腹主动脉。Ⅱ型：内膜撕裂于升主动脉。Ⅲ型：内膜撕裂始于左锁骨下动脉开口处或以下，向远端延伸至腹主动脉。
2.2 诊断要点 根据临床表现，结合CT、血管心脏超声及MRI可明确诊断。症状和体征：74%~90%的急性主动脉夹层患者表现为严重的胸痛和（或）背痛，突然发生并达最严重程度，呈撕裂样或穿刺样。少见的临床表现有心功能不全、晕厥、心血管意外、截瘫或心脏骤停。心脏超声：敏感性为59%~85%，特异性为95%。CT：敏感性为83%~94%，特异性为87%~100%。
2.3 治疗原则及方法 尽快阻止夹层血肿的进行性解离，采用药物有效降低左室收缩力和收缩压是关键。Ⅰ型和Ⅱ型应该采取外科手术治疗。尽快终止血肿的进行性解离，防止重要生命器官致命性并发症发生。Ⅲ型可内科保守治疗，部分患者可采用介入治疗，降低病死率和病残率。
内科治疗卧床休息、镇静、镇痛，尽快有效降低左室收缩力和控制性降压，处理并发症等。其中降压和降低左室收缩性为最重要的治疗措施，可有效防止血肿进一步扩展。药物治疗：（1）β-阻滞剂及硝普钠降压，维持心率在50~70次/min。平均血压在80 mm Hg左右或以下，维持尿量仍然>30 ml/h则血压合适。（2）ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂，尤其对肾缺血的患者有益。辅助降压药物：利尿剂、钙拮抗剂、α-受体阻滞剂等均可辅助降压。（3）应用吗啡镇痛或人工冬眠药物能控制症状和阻止夹层血肿的进行性解离也非常重要。
对Ⅲ型无并发症的主动脉夹层分离的处理仍存在争论，总的认为，内科治疗同外科修补术同样安全有效。
外科和介入治疗主要是尽可能彻底的切除主动脉处撕裂的内膜，阻止血液流入假腔，应用人工血管重建主动脉，同期处理相应的并发症。介入治疗主要包括经皮球囊开窗术和腹膜支架置入术。但因为基层医院尚不能开展相关技术及价格昂贵，患者不能接受。
2.4 预后 本病发病急骤，病情进展迅速，死亡率高。据资料统计：未经治疗的夹层动脉瘤患者，约20%以上发病第1天死亡，50%以上1周内死亡，约70% 2周内死亡，约90% 1年内死亡。该病为心血管疾病中最致命的急症之一。及时明确诊断并选择最适合的治疗尤为重要。呼吁完善基层及偏远地区的医疗设备及技术，为广大的患者服务。本例随访18个月，血压维持平稳，坚持服药，复查血肿未进展。
【参考文献】
1 刘坤申.主动脉夹层分离的处理原则与经验.中国实用内科杂志，2007，21（2）：107-109.
作者单位：021000 内蒙古呼伦贝尔，呼伦贝尔市海拉尔中蒙医院心内科