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【关键词】 农药中毒
2007年6月27日我内一科收治1例重度敌敌畏有机磷农药中毒合并脑水肿脑疝形成患者，在治疗过程中出现2次心搏呼吸停止，经我科医护人员积极抢救、精心护理，并在兄弟科室协助下，住院8天痊愈出院，现就重度有机磷农药中毒合并严重并发症成功抢救经验进行交流。
1 病历摘要
患者，女，56岁，农民，因与其丈夫争吵后口服敌敌畏有机磷农药后神志不清约5 h入院，此人以前有2次服用有机磷农药史，量少为轻度中毒，一次在个体诊所治疗痊愈，一次在乡卫生院治愈，此次服敌敌畏有机磷农药约250 ml，4 h后被发现，家属急呼“120”接入院，在急诊科洗胃、导泻、补液，使用解磷定1.0 g，阿托品30 mg后送入病房急救室。入院时查体：T 36 ℃，R 20次/min，P 68次/min，BP 100/50 mm Hg,处于中度昏迷状，全身皮肤潮湿，四肢冰凉，左侧瞳孔2 mm,右侧瞳孔3.5 mm,对光反射迟钝,双侧肺部闻及大量湿性啰音,心率68次/min,不齐,腹部稍隆起，肠鸣音6次/min。
入院后立即给予静推阿托品5 mg，生理盐水500 ml,加入阿托品40 mg维持静滴,静推解磷定1.0 g。生理盐水500 ml加解磷定1.0 g静滴,每8 h一次。20%甘露醇125 ml静滴Q 8 h，速尿20 mg,iv,Q 8 h。头孢塞肟2.0 g静滴bid抗炎。雷尼替丁护胃,上氧,插胃管继续间歇洗胃等治疗。患者于2006年2月27日凌晨15分入院。于2006年2月27日14∶20及18∶00分别出现2次心搏呼吸停止。经积极抢救自主心跳呼吸恢复,并使用5%葡萄糖液250 ml+纳洛酮1.2 mg持续静滴兴奋呼吸清除氧自由基,患者于2006年2月28日下午2时苏醒,肺部啰音消失,住院8天痊愈出院。
2 讨论
有机磷农药重度中毒常见,但合并脑水肿脑疝形成少现,此患者有2次服药史，量大，从服毒到发现时间较长,入院时已有脑疝形成，此次能抢救成功总结起来有以下几点:
2.1 洗胃 洗胃是抢救口服有机磷农药引起中毒的关键措施，必须及时插胃管用洗胃液（如一时不能确定是哪一种有机磷时用清水）洗胃，以清除胃内的有机磷药物。有机磷农药入胃后，因胃黏膜皱襞的粘附作用，肠胃循环作用，在彻底洗胃后仍必须插胃管继续间歇抽吸24～36 h，并注意洗胃液进出量的平衡。
2.2 阿托品的应用 到目前为止，阿托品仍是抢救有机磷农药中毒的特效药，应及时、足量、反复使用，争取在中毒后4～5 h内达到阿托品化。对于阿托品的使用可大剂量静滴。此患者可输血管在静推5 mg首剂后即2 h内进入阿托品120 mg。患者体温才升,皮肤慢慢转干躁。为防脑疝进一步发展,使用甘露醇、速尿及皮质激素也是关键一环,患者通过降颅压处理后。第2天上午9时瞳孔即转为等大等圆,为防毒物在肠道自吸收解磷定使用必需全程充分。阿托品化的指标除经典的瞳孔散大、面色潮红、心率加快、皮肤干燥、肺部湿性啰音减少、烦躁等，监测体温变化也是调整阿托品用量的一个较可靠的指标，机制是阿托品抑制腺体分泌，致血管扩张、心率加快而致体温升高。在注射阿托品过程中，患者出现烦躁时，每30 min监测体温1次，体温升至37.5 ℃～38 ℃时视为阿托品化，调整阿托品用量使体温保持在这一区间内24～48 h，这样可避免阿托品使用过量致患者高热，甚至阿托品中毒的现象出现。若体温测定一直在37℃以下，要注意增加阿托品用量。
2.3 防中毒性心肌炎 中毒性心肌炎一般发生在中毒后1周以内，因此对中、重度中毒患者入院后应进行心电监护、检测心肌酶，发现有心肌损害及时注射能量合剂、极化液，注意电解质平衡，1周内多卧床休息、尽量减轻心脏负荷。此患者全程观察没有中毒性心肌炎的表现。
2.4 耐心负责 如患者在第2天出现心搏呼吸停止后,患者家属强烈要求出院,并拒绝行气官切开，经我科医护人员的耐心解释及像亲人样的对待,患者家属才同意继续治疗,但仍拒行气管切开，考虑到患者无喉头水肿,肺部啰音减少,经科内讨论未进行气管切开,立即行气管插管,上呼吸机，密切注意呼吸道通畅情况。
2.5 抢救仪器准备充分 气管插管箱,呼吸机，吸痰器，抢救柜、除颤仪分别放在能随时取到处，在患者出现心搏呼吸停止时为抢救赢得了时间。
总之，对重度有机磷农药中毒并脑疝形成的该例患者,前后2次出现心跳呼吸停止，只要医护人员沉着冷静，患者家属理解，该病可以得到有效救治,其经验也值得借鉴,值得进一步总结推行。
作者单位：419400 湖南麻阳，麻阳县人民医院内一科