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【摘要】 目的 探讨卡托普利与硝苯地平缓释片联合治疗原发性高血压（EH）临床降压疗效与安全性。方法 74例EH患者随机分为单独和联合使用卡托普利和硝苯地平缓释片降压药治疗的三组进行分析。结果 卡托普利组、硝苯地平缓释片组和联合用药三组治疗后血压均明显降低，但联合用药组在降收缩压方面疗效较明显。在咳嗽方面，卡托普利组发生率高（17.4%），联合用药组次之（7.7%）。在心悸、面潮红方面，硝苯地平缓释片组发生率高（24%），联合用药组次之（3.8%）。结论 卡托普利和硝苯地平缓释片联合用药增加降压效果，而且可减少副作用。
【关键词】 卡托普利；硝苯地平；高血压
卡托普利为血管紧张素转换酶抑制剂，硝苯地平缓释片为钙拮抗剂，已广泛应用于临床进行降压治疗，为提高降压药的依从性减少副作用，对2000年以来单独和联合使用这两类降压药的高血压患者进行分析，为临床用药提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾住院和门诊诊治的轻中度原发性高血压患者74例，其中男61例，女13例，年龄30~79岁，平均（55.9±11.14）岁；均符合WHO诊断标准，经临床和实验室检查排除继发性高血压，无肝肾功能障碍的患者。卡托普利组（A组）23例，硝苯地平缓释片组（B组）25例，联合用药组（C组）26例，三组患者年龄、体重、血压等指标差异无显著性。
1.2 给药方法 A组75 mg/d。B组40 mg/d。C组卡托普利37.5 mg/d与硝苯地平缓释片20 mg/d，治疗期间不用其他影响血压药物。
1.3 观察指标及方法
1.3.1 治疗前后 2、4、6周分别检测血压、心率，每次复诊重复测三次，计算平均值。同时记录药物副作用。副作用定为：用药后出现，停药后消失；用药前已存在，用药后较前加重，停药后减轻或消失。
1.3.2 疗效评价 显效：DBP下降>10 mm Hg，并降至正常（<85 mm Hg），或SBP下降20 mm Hg。有效：DBP下降<10 mm Hg，但已经正常或SBP下降10~19 mm Hg。无效：未达到上述标准。
1.4 统计学处理 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，以u检验及百分比进行统计处理，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 三组治疗前后血压、心率比较 见表1。
2.2 三组不良反应比较 见表2。
3 讨论
高血压循证医学的大量证据表明［1］：更有效地控制血压并使血压达标，对减少心血管病事件十分重要。欧洲高血压指南和中国高血压指南对联合用药的强调表明了对控制血压的重视，强调对危险因素的干预，对并发症与伴随疾病的控制，体现了保护靶器官是防治高血压的核心，在选用抗高表1 三组治疗前后血压、心率比较表2 三组不良反应比较血压药物时，强调降压与靶器管保护并举，二者必须兼并，缺一不可。
卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂。其降压作用主要通过抑制血管紧张素转换酶，阻止血液及组织中血管紧张素Ⅱ的形成而实现。血管紧张素Ⅱ是体内最强的缩血管物质，且能促进醛固酮分泌，导致水钠潴留及促进细胞肥大、增生，与高血压及心肌肥厚等疾病的形成具有密切关系。降压作用尚与下列因素有关：（1）抑制激肽酶Ⅱ，延长缓激肽的扩血管作用；（2）激活COX-2表达和活性，增加前列腺素释放；（3）直接抑制血管紧张素Ⅱ增加血管对神经兴奋所致收缩反应的作用；（4）大剂量时可抑制突触前去甲肾上腺素的释放。在心力衰竭者本品能明显降低外周血管阻力、肺毛细血管楔压及肺血管阻力，增加心输出量及运动耐受时间。近年来，大量基础医学及临床研究证明［2］，肾素-血管紧张素系统（RAS）在动脉硬化过程中起到了重要作用，ACEI在心血管疾病治疗中的地位不断得到延伸和强化，肯定了其在高血压治疗中的一线用药地位，强调了其降压和心脑肾器官的保护及改善糖代谢的多重作用［2］。
硝苯地平缓释片为二氢吡啶类钙拮抗药。该类药物主要抑制心肌及血管平滑肌细胞膜钙贮存部位的贮钙能力或与钙结合的能力，使细胞膜动作电位2相时钙离子经慢通道内流进入肌细胞的量减少，因而导致心肌及血管平滑肌细胞内缺钙，不能有效收缩，表现为心肌收缩力减弱、耗氧量减少、心率减慢、血管平滑肌松弛、外周小动脉扩张、周围阻力降低、血压下降及冠状动脉扩张，缓解冠状动脉痉挛，增加冠脉流量及心肌供氧量。本品对血管平滑肌具一定选择性，对心脏的直接负性变时性作用较弱，故全身给药时不引起心率减慢，而表现为心率反射性增加。在降压作用方面有如下独特的优点：（1）降压疗效和降压幅度相对较强，而疗效的个体差异较小，以及只有相对禁忌证，没有绝对禁忌证，这就有助于提高高血压的治疗率和控制率。例如由中国高血压联盟启动的HOT-CHINA研究，在随防10周后完成方案人群的血压达标率为86.97%，而治疗期间按医嘱服药者占95.6%。在HOT的国际试验中，亚洲人群的降压幅度也大于整体人群。（2）对老年患者有较好降压疗效，收缩压下降较明显。将有关老年单纯收缩期高血压的SHEP、Syst-Eur和Syst-China这3项临床试验进行荟萃分析［3］，还发现二氢吡啶类使总死亡下降了32%、卒中发生下降了37%、心梗发生下降了25%。（3）几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。
动脉粥样硬化斑块的形成是一个多阶段的过程，内皮功能紊乱既是斑块形成的起始阶段，也存在于心血管病的整个病理过程中。二氢吡啶类药物可能通过调节内皮依赖性血管舒张、降低内皮通透性和抑制白细胞黏附而改善内皮功能紊乱。由于内皮细胞仅含有极少数的钙离子通道，因此钙拮抗剂的保护作用不仅仅是通过阻断钙离子通道起作用，也通过细胞内的机制，如抑制蛋白激酶。在高血压治疗中，其不仅因为降压疗效显著，还体现在抗动脉粥样硬化效果上。因为多年来，从基础到临床研究均证实了二氢吡啶类药物抗动脉粥样硬化的作用［4］。
新的中国高血压防治指南认为：“不同类别降压药除降低血压外，有不同的其他作用。正是药物的不同作用为针对不同患者的临床选用提供了选择依据”。有关高血压的研究文章认为硝苯地平缓释片合并其他药物治疗高血压是安全的［5］。不过患者依从性可受到治疗相关因素的影响，如服药方案的复杂，治疗药物的变更和常见的副作用。有学者指出将低剂量的两种不同种类的降压药合用可以增加降压效果，并可缩小剂量依赖性的副作用［6］。已知钙拮抗剂加ACEI是常见的联合用药之一，钙拮抗剂有直接扩张动脉作用，而ACEI通过阻断RAS降低交感活性，能扩张动、静脉，因此有协同作用。由于ACEI有扩静脉作用，因此可抵消二氢吡啶类钙拮抗剂常见的踝部水肿作用［7］。本研究的结果表明硝苯地平缓释片与卡托普利联合用药不仅可增加降压效果，而且可减少药物常见的水肿作用。另外，ACEI所导致的咳嗽副作用已成为高血压治疗中的一大缺点。从目前的基础研究看，ACEI通过抑制激肽酶Ⅱ活性，增加支气管上皮内的激肽、P物质、前列腺素的生成，从而加强了咳嗽的反射，使药物所致的咳嗽增加。但联合用药亦可使咳嗽发生率降低。其可能与二氢吡啶类钙拮抗剂抑制前列腺素的生成有关。同时提示长效二氢吡啶类钙拮抗剂与ACEI所致的副作用是剂量依赖性的。
为了更好地防治高血压病，尽快地提高高血压病控制率。医生有必要掌握好联合用药的知识，指导好患者，在短期内使血压平稳地降至理想水平，这样才能提高患者对治疗的信心和顺应性，坚持用药，降低由于高血压病引起的心脑血管事件的发生。
【参考文献】
1 Matthew R Weir.高血压治疗达标与降压药物选择.中国医学论坛报，2006，32（37）：20.
2 尹雪艳，侯红艳.ACEI在心血管疾病领域的应用.医学综述，2003，9（7）：413.
3 陈鲁原.对钙拮抗剂在高血压治疗中地位的再认识.中国医学论坛报,2005,31（21）:16.
4 孙宁玲.从中国高血压治疗指南看CCB的定位.中国医学论坛报，2005，31（16）：21.
5 诸骏仁，蔡适绳，何汝敏.国产控释剂型硝苯地平治疗高血压的疗效和安全性.高血压杂志，2005，13（5）：306-309.
6 严晓伟.长效CCB的循证医学历程和治疗地位.中国医学论坛报，2005，31（16）：8.
7 陈慧，杨柳青，吴哓盈.长效钙拮抗剂与转换酶抑制剂单独和联合使用在降压和副作用方面的比较.高血压杂志，2005，13（6）：326.
作者单位：036300 山西岢岚，解放军第517医院