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【关键词】 抗磷脂综合征；血栓；机制
抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）于1983年由Graham Hughes首次提出，故又称Hughes综合征，是一种自身免疫性疾病，临床表现为反复发生的动、静脉血栓，习惯性流产和血小板减少等，同时有抗磷脂抗体存在（主要为狼疮抗凝物质和抗心磷脂抗体）的实验室证据。分为原发性和继发性，前者无任何病因，后者可继发于自身免疫性疾病，肿瘤，感染，药物等。血栓形成是APS的主要病理基础，也是导致患者死亡的主要原因。研究发现，抗磷脂抗体可见于多种免疫介导的血栓性疾病，提示其对于血栓形成具有关键性的作用。
抗磷脂抗体（antiphospholipid antibody，aPL）是一组异质性的自身抗体，而不是一种抗体，靶抗原是多种带有负电荷的抗原。可以作用于磷脂，有研究报道此类抗磷脂抗体与感染相关，也可作用于磷脂结合蛋白、狼疮抗凝物质（LA）、抗心磷脂抗体（ACA），均属于此类抗体，通过干扰依赖磷脂的各种凝血与抗凝因子的功能而导致血栓形成。目前所研究的磷脂结合蛋白包括β2-糖蛋白I，凝血酶原、蛋白C、蛋白S、annexin V等［1］。由于aPL靶抗原的异质性，引起APS的发病机制是多途径的，尽管研究者对aPL与血栓形成的关系提出了许多理论，但确切机制尚未明了，目前认为与以下机制有关。
1 aPL对血管内皮细胞和血小板的影响
1.1 aPL与β2-糖蛋白I 多项研究表明，aPL作用于内皮细胞时，并不是与磷脂直接结合，β2-糖蛋白I（β2-GPI）是真正的靶抗原，与之结合的aPL被称为抗β2-糖蛋白I抗体（aβ2-GPI）。β2-GPI是分子量为50 kD的血浆蛋白，可与内源性凝血因子竞争结合负电荷磷脂，从而抑制磷脂依赖性的凝血反应，具有天然的抗凝活性。还可抑制ADP诱导的血小板聚集过程，抑制血小板内的颗粒和5－羟色胺的释放［2］。但在生理条件下，β2-GPI与磷脂亲和力低，并不表现对磷脂依赖的凝血反应有抑制作用，而aβ2-GPI诱导的β2-GPI 二聚化则可明显提高与磷脂的亲和力，抑制磷脂依赖的凝血反应，引起的凝血时间延长。
体内试验观察到APS患者血浆中内皮细胞来源蛋白的水平升高，表明存在内皮细胞的激活及损伤。Ma等［3］使用亲和提纯法分离并测定与β2-GPI结合的内皮细胞表面膜蛋白分子，通过氨基酸序列鉴定证明是膜联蛋白Ⅱ（annexin Ⅱ），膜联蛋白Ⅱ在自然条件下以单体的形式与膜结合，是一种血纤溶酶原/tPA 的受体。利用表面胞质团共振分析技术发现β2-GPI与膜联蛋白II间具有高亲和力。aβ2-GPI结合β2-GPⅠ并诱导其二聚化，引起细胞表面膜联蛋白Ⅱ发生交联或集积，在此过程中通过核因子NF-κB途径活化核内某些基因的转录，引起细胞黏附分子、组织因子、细胞因子/趋化因子的表达明显增加，内皮细胞向促凝及促炎症的表型转变。这些研究表明了aβ2-GPI有可能通过促进内皮细胞表面膜联蛋白Ⅱ发生交联或聚簇并活化内皮细胞［4］。另有学者推测内皮细胞表面的toll- like样受体（TLRs）也有可能与aβ2-GPI，β2-GPI结合，介导细胞信号转导和级联放大引起某些靶基因的活化［5］。
1.2 aPL对血小板的影响 有许多资料表明，在aPL阳性的患者中可检测到激活的血小板［6］。aPL作用于血小板时，与内皮细胞相似，自然的β2-GPI不与血小板发生黏附，若同时存在aβ2-GPI，所诱导的β2-GPI二聚化可与血小板结合，并活化血小板细胞。利用共免疫沉淀法发现β2-GPI可以与血小板膜表面的载脂蛋白E受体2结合，通过该受体导致血小板与胶原黏附增多，影响血小板细胞的类花生四烯酸合成代谢，合成和释放血栓素A2增多，介导血栓形成［7］。
1.3 aPL抑制内皮细胞前列环素合成 内皮细胞的结构和功能受损后，一方面磷脂酶A2诱导的花生四烯酸释放减少，导致前列腺环素（PGI2）合成降低，另一方面可选择性抑制凝血酶介导的内皮细胞释放PGI2，由于PGI2是重要的血小板聚集抑制剂和具有较强的扩血管作用，因此，PGI2的合成及释放减少可使血管收缩，血流缓慢，抗血小板聚集的功能减弱，导致血栓形成。
1.4 aPL介导内皮细胞黏附分子的表达 正常内皮细胞不参与凝血进程且通过一些抗凝介质帮助维持血液流动性，然而，当抗磷脂抗体与β2-GPI结合并激活内皮细胞，活化的结果使许多黏附分子如ICAM-1、VCAM-1、E-选择素在内皮细胞上表达［8，9］。通过黏附分子的相互作用，白细胞被俘获，在局部停留的时间增加，有利于活性物质的激活，包括白细胞的激活、浸润而损伤血管，同时血小板黏附分子表达，使血小板激活、释放血栓素A2（TXA2）。TXA2是血管收缩剂，且为凝血前物质，因而促进血小板聚集，形成血栓。这些黏附蛋白的表达是由于NF-κB/Rel的参与［10］。NF-κB是多亚单位转录因子，它的活化导致Ecs黏附分子基因的表达上调，是各种信号转导途径的开端。
1.5 aPL诱导内皮细胞与单核细胞组织因子的表达 组织因子（TF）是丝氨酸蛋白酶凝血因子Ⅶ/Ⅶa的细胞膜受体，其分子量为47 kD，为一单链跨膜糖蛋白，生理功能为与Ⅶ/Ⅶa结合，继而激活因子Ⅸ和Ⅹ，在内源性和外源性凝血过程中起着启动子的作用，在体内外血栓形成中起关键作用。虽然血管外许多组织细胞都表达组织因子，但在正常情况下，血管内皮细胞和血液中的单核细胞不表达TF。有研究报道表明［11］，伴有血栓形成的原发性APS患者血液中单核细胞的TFmRNA表达水平及TF蛋白活性均增强，提示aPL能刺激血液单核细胞或血管内皮细胞表达TF活性，发挥促凝作用。目前关于aPL诱导TF表达的分子机制尚未完全明确，但近期的研究表明其分子机制可能与一些蛋白、转录因子的参与有关，如MEK-1/ERK蛋白、p38 MAP激酶，转录因子NFκB/Rel等［12］。
2 aPL对抗凝系统的影响
组成抗凝系统的物质包括血浆中存在的多种丝氨酸蛋白酶抑制物和辅因子抑制物。抗凝血酶（AT）是前者中最重要的一种，后者通过对凝血辅因子活性的抑制实现抗凝作用，蛋白质C即属此类。生理状态下凝血酶与凝血酶调节蛋白（TM）结合激活了蛋白C，成为激活的蛋白C（APC），APC在其辅因子蛋白S的协同下可降解因子Ⅴ和Ⅷ，产生局部抗凝作用。
2.1 aPL对凝血酶的影响 aPL可以促进凝血酶原与磷脂或内皮细胞表面结合，导致磷脂或内皮细胞表面的凝血酶原浓度升高，而与抗体结合的凝血酶原仍可正常活化成凝血酶，从而提高凝血酶的浓度，这种假说已经被证实［13，14］。aPL还可影响抗凝血酶的功能，使其活性缺失，或与内皮细胞上带负电荷的硫酸乙酰肝素反应，改变AT的功能，使机体呈高凝状态而致血栓形成［15］。
2.2 aPL对蛋白C的影响 APL通过多个途径作用于蛋白C，影响其凝血功能。首先，aPL与磷脂-蛋白结合，可使TM构象发生改变，吸附和聚集凝血酶的功能减弱，抑制蛋白C的激活。其次，由于APC表达抗凝活性时需要磷脂参与，aPL通过与APC竞争反应膜中的磷脂，或干扰依赖磷脂的APC的活性，导致蛋白C抗凝功能缺陷，促进血栓形成［16］。Aznar等［17］证实了aPL能改变TM的活性，从而干扰蛋白C的活化，降低循环中活化的蛋白C水平，并对已形成的具有抗凝作用的APC具有抑制作用，aPL无论是抑制蛋白C激活还是抑制已激活的蛋白C的活性，都可导致其抗凝功能缺陷，使血液处于高凝状态，促进血栓形成。
3 aPL对纤溶系统的影响
激肽释放酶能激活纤溶酶原变为纤溶酶，增加纤溶活性。Sanfelippo等通过试验证明，aPL可抑制激肽释放酶原的激活和白陶土诱导的纤溶活动，干扰内皮细胞释放抗组织纤溶酶原激活物（tPA），促进纤溶酶原抑制物（PAI）释放，使tPA水平增高，PAI减少，导致纤维蛋白聚积，引起血栓形成。另外，有资料表明APS患者可以出现tPA和抗纤溶酶的抗体，导致体内纤溶能力的下降［18］。
4 其他机制
4.1 aPL和Fcγ受体IIA Sammaritano等通过聚合酶链反应扩增基因组DNA和等位基因特异性探针分析发现，Fcγ受体IIA可作为IgG型aPL阳性患者有血栓形成危险的预测指标。与IgG亚型有不同相互作用能力，具有等位基因变异的Fcγ受体IIA为自由抗体诱导的血栓形成前状态的遗传易感因素［19］。
4.2 其他自身抗体 有资料表明［18］，APS患者可以出现抗组织纤溶酶原激活物和抗纤溶酶抗体，导致体内纤溶能力的下降，有利于血栓形成。
综上所述，APS的主要病理基础是血栓的形成，也是导致患者死亡的主要原因。aPL为血栓形成的关键性因素。aPL－磷脂结合蛋白－磷脂复合物的形成是APS各种血栓形成的起始环节，作用于细胞（主要为内皮细胞、单核细胞、血小板），抗凝系统（凝血酶、蛋白C），纤溶系统等，通过多种途径引起血栓形成。
【参考文献】
1 Levine JS，Branch DW，Rauch J.The antiphospholipid syndrome.N Engl J Med，2002，346:752-763.
2 邓宇斌.抗磷脂抗体的共辅因子β2-GPI的研究进展.上海免疫学杂志，1997，17（1）:61.
3 Ma K，Simantov R，Zhang JC，et al.High affinity binding of beta2-glycoprotein Ⅰ to human endothelial cells is mediated by annexinⅡ.J Biol Chem，2000，275:15541-15548.
4 Zhang J，McCrae KR.Annexin A2 mediates endothelial cell activation by antiphospholipid/anti-beta 2 glycoprotein Ⅰ antibodies.Blood，2005，105:1964-1969.
5 Raschi E，Testoni C，Borghi MO，et al.Endothelium activation in the antiphospholipid syndrome.Biomed Pharmacother，2003，57:282-286.
6 Khamashta MA，Harris EN，Gharavi AE，et al.Immune mediated mechanism for thrombosis:antiphosphoslipid antibody binding to platelet membranes.Ann Rheum Dis，1998，47（10）:849-852.
7 Lutters BC，Derksen RH，Tekelenburg WL，et al.Dimers of beta2-glycoprotein I increase platelet deposition to collagen via interaction with phospholipids and the apolipoprotein E receptor2.J Biol Chem，2003，278:33831-33838.
8 Del Papa N，Guidali L，Spatola L，et al.Relationship between antiphospholipid and anti-endothelial cell antibodies Ⅲ:β2-glycoprotein I mediates the antibody binding to endothelial membranes and induces the expression of adhesion molecules.Clin Exp Rheumatol，1995，13:179-185.
9 Simantov R，LaSala JM，Lo SK，et al.Activation of cultured vascular endothelial cells by antiphospholipid antibodies.J Clin Invest，1995，96:2211-2219.
10 Mtze L，Gutierrez MA，Jacobelli S，et al.ACR 65th Annual scientific meeting and ARHP 36th Annual scientific meeting，2001，163-167.
11 Dobado-Berrios PM，Lpez-Pedrera Ch，Velasco F，et al.The role of tissue factor in the antiphospholipid syndrome.Arthritis Rheum，2001，44:2467-2476.
12 Lpez-Pedrera1 CH，Buenda1 P，Aguirre1 MA，et al.Antiphospholipid syndrome and tissue factor:a thrombotic couple.Lupus，2006，15，161-166.
13 Rao LV，Hoang AD，Rapaport SI.Mechanism and effects of the binding of lupus anticoagulant lgGand prothrombin to sur2 face phospholipid.Blood，1996，88，4173-4182.
14 Hwang K，Grossman JM，Visvanathan S，et al.Identification of antithrombin antibodies in the antiphospholipid syndrome that interfere with the inactivation of thrombin by antithrombin.J Immunol，2001，167，7192-7198.
15 Peddi VR，Kant KS.Catastrophic secondary antiphospholpid syndrome with concomitant antithrombin Ⅲ deficiency.J Am Soc Nephrol，1995，5（11）:1882-1887.
16 Carreras LO，Forastiero RR.Pathogenic role of antiprotein pospholipid antibodies.Haemostasis，1996，26（suppl）:340-357.
17 Azar J，Villa P，Espana F，et al.Activated protein C resistance phenotype inpatients with antiphospholipid antibodie.J Lab Clin Med，1997，130（2）:202-208.
18 Yang CD，Hwang KK，Yan W，et al.Identification of Antiplasmin antibodies in the antiphospholipid syndrome that inhibit degradation of fibrin.J Immunol，2004，172（9）:5765-5773.
19 Sammaritano LR，Ng S，Sobel R，et al.Anticardiolipin IgG subclasses:association of IgG2 with arterial and/or venous thrombosis.Arthritis Rheum，1997，40（11）:1998.
作者单位：135100 吉林通化，通化市辉南县中医院