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【关键词】 咯血 支气管动脉栓塞
呼吸道大咯血来势凶猛，病情凶险，死亡率高。患者及家属心情紧张、恐惧，尤其是在内科保守治疗后血仍止不住而手术又来不及者，医者亦觉无奈。近年来随着介入治疗的开展，挽救了许多病人的生命。现就我科近年来所做的50例大咯血支气管动脉栓塞术救治患者做一回顾性总结。
1资料与方法
1.1一般资料本组病例均为2001~2007年住院病人共50例。男31例，女19例，年龄28~76岁，平均51岁。原发病支气管扩张24例，肺癌8例次，肺结核12例，肺动－静脉瘘4例，原因不明1例。
1.2临床表现患者均表现为大咯血。有3~5天内咯血总量超过500 ml者，亦有瞬时咯血量约达1 000 ml者。咯血数天的均经过常规止血药如立止血静注，垂体后叶素持续静点而咯血不止且量又较大者。
2介入过程
2.1方法常规准备，消毒铺巾，采用Seldinger法穿刺右侧股动脉，将Cobra导管或Sp微导管选择性插入支气管动脉，进行造影检查，造影剂为欧乃派克，找到病变血管后，尽量超选择插管避开肋间动脉，用明胶海绵颗粒或明胶海绵条，PVA颗粒或金属弹簧圈进行栓塞治疗，之后复查造影，病变血管不再显影后停止栓塞，退出导管，穿刺部位加压包扎后送回病房，继续行支持对症治疗。
2.2疗效判定标准［1］分4级。治愈：治疗后咯血未复发；显效：治疗后咯血量较前减少90％以上；好转；治疗后咯血次数减少，咯血量较前减少50％以上；无效：治疗后未达到以上指标。有效率＝（治愈＋显效＋好转）/总例数×100％。
2.3结果
2.3.1支气管动脉肺栓塞术后疗效观察本组50例，术后即刻止血45例，即刻止血率为90％，24 h内止血1例，1例肺动－静脉瘘栓塞止血48 h后再次大咯血，DSA重新造影发现；原病灶处栓塞的明胶海绵微粒已消失，再次以弹簧圈栓塞后血止，随访2年无复发。另有4例肺肿瘤患者血止后1周~3个月再次大咯血，1例病因不明者曾2次栓塞仍大咯血，后外科手术治疗，判定无效。总有效率为96％。
2.3.2支气管动脉造影表现直接征象：造影剂外渗呈点状、线状或团状，弥散缓慢。间接征象：为原发病的血管造影表现，如支气管动脉扩张、迂曲，病灶区血管呈网状、丛状，血管分支增多，支气管动脉畸形，瘤样改变等。
本组50例支气管动脉造影显示：造影剂外渗22例，直接征象显示率44％。支气管动脉明显增粗，瘤样改变者14例；迂曲、分支增多者10例；病灶区血管呈网状，丛状者4例；间接征象显示共28例，显示率56％。
2.3.3支气管动脉肺栓塞的并发症术后发热8例，恶心、呕吐5例，胸闷、胸痛6例，均予对症处理后很快消失。其中有1例栓塞侧背部皮肤有小块淤紫、疼痛，1周后渐消。无脊髓栓塞、下肢血栓形成等重大并发症发生。
3讨论
选择性支气管动脉栓塞止血适应证广泛，疗效确切，尤其适用于内科危及生命的大咯血。咯血出血部位95％源于支气管动脉，其他亦有来自锁骨下动脉分支，肋间动脉，少数源于肺动脉分支。这就为支气管动脉栓塞术治疗咯血提供了理论依据。大咯血多与支气管动脉破裂有关，动脉压力高，血流速度快，动脉管壁破裂后，血小板不易在局部黏附聚集，从而使血栓形成障碍。因此，动脉性出血难以自行止血。经导管于出血动脉注入适当的栓塞后，阻塞远端的血管压力降低，血流缓慢，利于血小板在破裂口聚集成堆，进而启动内、外凝血机制，形成血栓封闭裂口。有凝血机制障碍的患者，经血管栓塞治疗不易止血或止血后很快复发。亦可用栓塞物质直接堵塞出血部位。肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤栓塞止血的机制是闭塞病理血管，使之失去出血的基础。对于终末动脉分支出血，将其主干栓塞一般可达到止血目的［2］。文献［3］报道其有效率70%~90％，复发率11%~58％.本组50例,双侧支气管动脉栓塞13例,左支气管动脉栓塞16例,右支气管动脉栓塞21例,栓塞后即刻止血45例，总有效率96％，复发率10％，与文献报道相比有效率明显提高，复发率明显降低。本组50例选择性支气管动脉栓塞治疗大咯血疗效明显提高，笔者认为与病例选择、栓塞时机及栓塞剂的正确选用有很大关系。栓塞剂既要保证有效栓塞，解决较大的异常侧支循环交通支，防止出血复发，又要保证支气管黏膜血供，避免支气管黏膜缺血坏死。复发与栓塞剂明胶海绵被吸收后栓塞血管再通，侧支循环建立及原发病继续侵蚀血管有关。介入治疗对大咯血近期疗效确切，远期疗效与疾病的性质，血供情况，病灶大小及栓塞剂的选用密切相关。总之，支气管动脉栓塞治疗大咯血是一种成功率高，并发症少，死亡率低的安全有效的方法。
【参考文献】
1韩金棠，杨元磊.应用支气管动脉栓塞治疗大咯血的疗效判定.国际医学卫生导报，2006，12（6）：63
2朱柏，杨岚.支气管动脉栓塞治疗大咯血35例.陕西医学杂志，2008，37（1）60-61.
3郭启勇.介入放射学.北京：人民卫生出版社，2007，80.
作者单位：723000 陕西汉中，汉中市3201医院呼吸科