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【关键词】 真菌感染 诊治进展
近年来由于抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用以及体内留置导管等，肺部真菌感染呈逐年增多趋势。真菌感染的发生是机体与真菌相互作用的结果，其最终结局取决真菌的致病性、机体的免疫状态及环境条件对机体与真菌之间关系的影响，引起病变的决定因素是真菌的毒力、数量与侵入途径。
1 真菌的概念及其分类
1.1 概念 （1）真菌是一种具有真正的细胞核和细胞器的生物。（2）估计自然界中有150万种以上，但已被人类发现和描述过的真菌只有7万种左右。（3）对人类具有致病性的真菌约300种，多为条件致病菌［1］。
1.2 真菌感染的分类 （1）致病性真菌：组织孢浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、孢子丝菌等。（2）条件致病菌：念珠菌、隐球菌、曲霉、毛霉属、放线菌、奴卡菌。
2 肺部真菌感染发病机制
真菌多在土壤中生长，或附着于木料、纸张、垃圾、腐烂的植物、种子以及鸟类的粪便等。孢子飞扬于空气中，可能被吸入肺部引起肺真菌感染（外源性），如曲菌、奴卡菌、隐球菌、荚膜组织胞浆菌。有些真菌为口腔寄生菌，如念珠菌、放线菌，当机体免疫力下降时可引起肺部感染；体内其他部位真菌感染亦可循淋巴或血液到肺部，例如颈部、膈下病灶中的放线菌，此类均为继发性肺部真菌感染。静脉高营养疗法的中央静脉插管如留置时间过长，高浓度葡萄糖虽不适合细菌生长，但白色念珠菌能生长，易致念珠菌败血症。真菌的孢子极易被吸入而致敏，致敏机体再次吸入真菌物质，可引起表现为支气管哮喘的过敏性肺泡炎，病程迁延［2］。
3 肺部常见真菌感染的特点
3.1 肺念珠菌病的特点 念珠菌是机会性真菌感染中最重要的致病菌之一。其中白色念珠菌对黏膜组织的黏附力最强，致病力较其他念珠菌更为严重。多发于免疫功能低下的患者。表现为畏寒、高热，咳白色泡沫样黏痰，有酵臭味，或呈胶冻状，有时咯血，临床酷似急性肺炎。X线显示双下肺纹理增多，纤维条索样伴散在的大小不等，形状不一结节状阴影，呈支气管肺炎表现；或融合的均匀大片浸润，自肺门向周边扩展可形成空洞。双肺或多肺叶病变，病灶时有变化，但肺尖较少受累。偶可并发渗出性胸膜炎［3］。
3.2 肺曲菌病的特点 主要由烟曲霉引起。该菌常寄生在上呼吸道，仅当慢性病患者免疫力极度低下时才能致病。有三种类型：（1）侵袭性曲菌病：最常见。肺组织破坏最严重，治疗困难。多为局限性肉芽肿或广泛化脓性肺炎，伴脓肿形成。病灶呈急性凝固性坏死。伴坏死性血管炎、血栓及菌栓，甚至累及胸膜。症状以干咳、胸痛常见，部分患者有咯血，病变广泛时出现气急和呼吸困难，甚至呼吸衰竭。影像学特征性表现为X线胸片以胸膜为基底多发的楔形阴影或空洞；胸部CT早期为晕轮征，即肺结节影（水肿或出血）周围环绕低密度影（缺血）。后期为新月体征。部分患者可有中枢神经系统感染，出现中枢神经系统症状和体征。（2）曲菌球：常继发于支气管囊肿、支气管扩张、肺脓肿和肺结核空洞。可有刺激性咳嗽，常反复咯血，甚至大咯血。因曲菌球与支气管多不相通，故痰量不多，痰中亦难以发现曲霉。X线胸片显示在原有的慢性空洞内有一团球影，随体位改变而在空腔内移动。（3）变应性支气管肺曲霉病：多有烟曲霉引起的气道高反应性疾病。以曲霉过敏者吸入大量孢子后，阻塞小支气管，引起短暂的肺不张和喘息发作。亦可引起肺部反复游走性浸润。患者喘息，畏寒，发热，乏力，刺激性咳嗽，咳棕黄色脓痰，偶带血。痰中有大量嗜酸粒细胞及曲霉丝，烟曲霉培养阳性。哮喘样发作为其突出的临床表现，一般解痉平喘药难以奏效，外周血嗜酸粒细胞增多。典型X线片为上叶短暂性实变或不张，可发生于双侧。中央支气管囊状扩张及管壁增厚征象如戒指征和轨道征。
4 肺部真菌感染的诊断
4.1 诊断方法 真菌镜检，真菌培养，组织病理是确诊金标准，还有生理生化，血清学方法及分子生物学方法。
4.2 诊断标准 （1）血和肺部组织学检查一次阳性即可确诊。（2）痰和支气管肺泡灌洗液中找到真菌菌丝和孢子，或培养出同一菌种三次以上阳性者。（3）同时结合以下标准诊断为肺部真菌感染：①除基础疾病表现外，近期有呼吸道感染症状加重的表现。②胸片或肺部CT有渗出性改变或有真菌肺部感染相对特异的改变如曲菌球的X线表现。③有导致真菌感染治疗方面的诱因，如长期应用广谱抗生素（静脉用药＞2周），长期应用糖皮质激素［和静脉或口服相当于强的松0.5 mg/(kg·d)，＞2周］和长期应用免疫抑制剂（口服免疫抑制药物大于两周或静脉化疗两个疗程以上）等［1］。
5 肺部真菌感染的治疗
5.1 抗真菌药物分类 （1）多烯类：两性霉素B，制霉菌素，曲古霉素。（2）吡咯类：①咪唑类：酮康唑，咪康唑，克霉唑，益康唑；②三唑类：氟康唑，伊曲康唑，伏立康唑。（3）棘白菌素：卡泊芬净。（4）氟胞嘧啶。（5）其他：青霉素，碘胺类。
5.2 治疗原则 （1）根据病原菌种类选择。（2）疗程需较长，一般为6～12周或更长。（3）严重感染的治疗宜联合用药，如两性霉素B与5-氟胞嘧啶联用。（4）治疗条件致病菌感染，抗真菌同时要治疗原发病。（5）若形成脓肿、结节等需根据病情行手术治疗。
5.3 选择用药 （1）肺念珠菌病：首选氟康唑。氟康唑对念珠菌（但克柔，光滑念珠菌除外）、隐球菌、组织孢浆菌有较好疗效。其水溶性好，吸收快，血药峰值高，体内分布广泛，除引起消化道不适外，不良反应较少。有口服及静脉滴注两种剂型。治疗剂量通常为每日200 mg,首剂加倍。病情重者可用每日400 mg甚或更高剂量，6～12 mg/(kg·d)。重症病例亦可选用两性霉素B或其脂质体。（2）肺曲霉病：侵袭性曲霉病首选两性霉素B。尤其对威胁生命的严重感染尽可能给予最大的耐受剂量［1～1.5 mg/(kg·d)］。如不能耐受，首次宜从小剂量开始，每日0.1 mg/kg溶于5%葡萄糖溶液中缓慢避光静点，逐日增加5～10 mg至最大耐受剂量后维持治疗，疗程取决于病情严重程度、治疗反应、基础疾病和个体免疫状态等。滴液中加适量肝素有助于防止血栓性静脉炎。主要不良反应为畏寒，发热，心悸，腰痛及肝肾功能损害等。但用药过程中出现中度肾功能损害不是停药的指征。两性霉素B脂质体，肾毒性较小，主要适合已有肾损害或用两性霉素B后出现肾毒性的患者，剂量为5 mg/(kg·d)。其次可选用氟胞嘧啶，50～150 mg/(kg·d),分3次口服，连续1～3个月。亦可选用伊曲康唑，200 mg/次，1 h静点完毕，第1、2天每12 h用药1次，第3天起每日1次。主要不良反应为消化不良、恶心、腹痛和便秘，也可引起心功能不全。其他对曲霉有效的药物还有伏立康唑和卡泊芬净［5］。
【参考文献】
1 吴菊芳.全国抗菌药物临床应用新进展学术交流会汇编.中华医学会，2006，81-92.
2 叶任高，陆再英.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，22-28.
3 罗慰慈.现代呼吸病学.北京：人民军医出版社，1997，578-579.
作者单位：723000 陕西汉中，汉中3201医院呼吸科