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【摘要】 目的 探讨慢性胰腺炎（chronic pancreatitis,CP）的病因、临床特点、诊断和治疗措施。方法 回顾性总结了1993年1月～2007年12月中山医院住院CP患者57例。结果 病因中胆源性CP占38.6%，酒精性占9.5%，自身免疫性占1.8%，代谢性因素高钙血症、高脂血症病因各占1.75%，特发性占49.1%；临床症状合并腹部疼痛症状占86%，合并吸收不良腹泻占21％，合并糖尿病占14％，合并门脉系统栓塞1.75%，合并假性囊肿40.4%，合并胰性胸腹腔积液3.5%；诊断上38.6%的CP病理确诊，40.4%影像学检查确诊，3.5%胰腺外分泌功能检查确诊；治疗上47.4%内科保守治疗，其中28%胰酶补充治疗，3.5%止痛药物治疗，1.8%同时内镜下鼻胆管引流，52.6%外科手术治疗，总有效率达87.4%。结论 我国CP发病原因构成比同国外不同，仍以胆源性CP和特发性CP为主，CP的疼痛治疗困难，需要内科、内镜和外科的综合治疗。
【关键词】 慢性胰腺炎 病因 临床表现 诊断 治疗
Clinical features of 57 patients with chronic pancreatitis
GUO Jing-hui，ZHANG Shun-cai.Department of Gastroenternology，Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai 200032，China
［Abstract］ Objective To evaluate etiology,clinical feature,diagnosis and treatment of chronic pancreatitis(CP).Methods Retrospective analysis was made in 57 cases of CP in Zhongshan Hospital from January 1993 to December 2007.Results Etiology included 38.6% of biliary disorders,9.5% of alcoholic intake,1.8% of autoimmunity,1.75% of hypercalcinemia,1.75% of hyperlipoidemia and 49.1% of idiopathetic factors.The clinical manifestations were abdominal pain(86%),diarrhea (21%),diabetes mellitus(14%),embolism of portal vein system(1.5%),pseudocyst of pancreas(40.4%) and hydrothorax and ascites(3.5%).These patients were diagnosed according to pathological features(38.6%),imageological features(40.4%) and pancreatic exocrine function(3.5%).Management for chronic pancreatitis included medical(47.4%) and surgical (52.6%) intervention,with effective rate 87.4%.Some benefit from pancreatic enzymes supplement(28%),endoscope treatment (1.8%) and analgetica(3.5%).Conclusion The etiology of chronic pancreatitis in China is different from western countries.Most of CP in China are biliary and idiopathic.Medical,endoscopic and surgical procedures are involved to treat chronic pancreatitis,especially for the relief of intractable chronic abdominal pain.
［Key words］ chronic pancreatitis;etiology;clinical feature;diagnosis;therapy
慢性胰腺炎（chronic pancreatitis,CP）是指一种以胰腺进行性炎症和纤维化为特征，最终引起胰腺结构和功能永久性破坏的疾病，在西方国家，CP发病率为0.01%～0.015%，并以每年0.0035%～0.004%的比例增长，一项调查显示，日本发病率明显高于西方国家（0.0454%/0.0124%）［1］。CP临床表现缺乏特异性且尚无有效的早期诊断方法和标准，疾病可导致顽固性疼痛和内外分泌功能不足或丧失及胰腺假性囊肿、腹水、胰瘘、消化道梗阻及胰源性门脉高压症等多种并发症，同时增生性病变和胰腺癌的发生相关并且早期鉴别困难。故正确认识本病的病因、明确诊断方法、掌握治疗手段对于CP
作者单位： 200032 上海，复旦大学附属中山医院消化科
的防治及治疗效果是至关重要的。中山医院1993～2007年收治的57例CP患者汇总分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 入选对象为确诊的57例CP患者，男42例，女15例，男女比例为2.8∶1，年龄14～79岁，平均（49.72±16.16）岁。主要临床表现见表1，其中49例腹痛患者为不同程度发作性或持续性上腹部疼痛，伴或不伴有腰背部放射，部分患者为饱餐、进食油腻和饮酒诱发，部分患者无明显诱因，有2例(3.5%)规律应用疼痛药物治疗；12例(21%)合并吸收不良腹泻中因单纯腹泻症状就诊4例(7%)；2例查风湿因子，其中1例dsDNA(+)，ANA(-),ENA(-)，另1例全部阴性；其中4例行外分泌功能甲酰-酪氨酰-对氨基苯甲酸(BT-PABA)试验均阳性，2例同时大便找脂肪滴和肌纤维，其中1例找到。表1 57例CP临床表现汇总分析
1.2 辅助检查及诊断 本研究57例CP患者均有影像学检查资料，其影像学表现如表2、表3所示。57例患者均按CP诊治指南(2005,南京)明确诊断，其中有临床症状，超声检查基本确诊28例(28/52，53.8%)，CT/MRI检查基本确诊34例(34/49，69.4%)，MRCP检查基本确诊5例(5/5，100%)，ERCP检查基本确诊8例(8/10，80%)，超声内镜检查基本确诊4例(4/4，100%)。其明确诊断依据如表4。
1.3 治疗 本研究CP患者27例(47.4%)症状较轻，无明显胰胆管扩张或伴有结石等影像学表现者给予戒酒、戒烟、饮食调整和生长抑素等内科保守对症支持治疗，若疼痛稍明显，出现消化不良或脂肪泻时，给予胰酶补充，内科治疗后大多7～14天症状有所缓解，3例症状改善不明显但拒绝内镜手术治疗，1例合并胰性胸腹腔积液病情危重给予假性囊肿引流因合并DIC治疗无效死亡；合并糖尿病患者给予降糖药物或胰岛素治疗；合并血脂升高给予调整血脂；30例(52.6%)行外科干预，2例同时行十二指肠乳头切开，1例手术病理示合并十二指肠异位胰腺，手术患者术后大多症状明显缓解，4例症状反复发作，再次手术干预。治疗方式如表5、表6。表2 各种影像学检查结果汇总 表3 57例CP影像学表现汇总分析表4 57例CP诊断依据 表5 57例CP治疗方式汇总分析表6 57例CP典型临床表现治疗方式汇总分析
1.4 病因分析 42例CP患者有明确饮酒情况，其中4例（9.5%）达到酒精性CP诊断标准［2］，平均每日饮酒量130 g，平均饮酒时间20年；胆源性CP占38.6%；1例（1.75%）老年男性因黄疸就诊，手术病理证实为自身免疫性CP；1例高钙血症合并CP，无胆道疾病无长期饮酒史，影像学示胰管钙化明显；4例血脂升高患者中1例甘油三酯升高明显且无胆源性疾病和长期饮酒史；特发性CP占49.1%。
2 讨论
2.1 病因 CP的发病率逐年上升，但其发病机制仍不明确，发病病因存在明显的地域差异［3］，在西方国家酒精性CP占首位，约占60%～90%，合并胆系疾病者有12%［4］，在我国通常认为CP的发生与慢性胆道系统疾病有关，单独由乙醇引起者少见［2］，在本研究中酒精性CP所占比例更低仅9.5%，胆源性CP占38.6%，与文献报道相符。本研究有急性胰腺炎发作史25例占43.9%，代谢性高血脂高血钙引起各1例，孤立性自身免疫性胰腺炎1例，其他特发性CP占49.1%。研究发现吸烟可以加重晚发型特发性CP和酒精性CP，和CP的钙化有一定关联［5，6］，本研究有32.6%有明确吸烟史。
2.2 诊断 目前我国采用CP诊治指南(2005年,南京)诊断标准，临床症状是诊断标准之一，大部分患者有腹痛症状，10%～20%患者只有外分泌功能不全症状，本研究CP患者单纯腹泻占7%，和文献报道基本相符［7］。本研究超声、CT、ERCP、MRCP、EUS对CP的检出率依次为53.8%、69.4%、80%、100%、100%，EUS、MRCP诊断敏感性略高［8］，考虑和患者的筛选和病例数目有关。在CP影像学检查中腹部超声为首选，但敏感性较低，CT、MRI敏感性同超声相近，准确率相对高，两项检查对于胰腺占位性病变和胰腺肿瘤鉴别困难，在本研究中误诊为胰腺肿瘤分别为25%和20.4%。本研究发现ERCP、MRCP、EUS检查在CP的诊断中对胰管形态显示更明确，普遍认为MRCP与ERCP在主胰管病变显示上有较好的一致性［9］；而Ryo Tamura报道［10］MRCP检查主胰管内径小于ERCP，对于CP主胰管评估更精确，但对分支胰管的显示逊于ERCP，以及对小的钙化或结石显示不清。EUS可清楚地显示胰腺形态、胰实质和胰管有关情况，在CP早期病变和小胰管病变上有一定优势，而且在EUS引导下细针穿刺活检（fine-needle aspiration biopsy,FNAB），有助于与胰腺癌的鉴别诊断［11］。另外一些检查，如胰管内超声、胰管镜和PET等目前也可用于CP的诊断与鉴别诊断。
临床检测胰腺外分泌功能包括直接和间接试验两种［12］，目前多因为直接试验的有创性和间接试验的灵敏性和特异性不高原因，临床应用有一定限制。本研究患者中有4例吸收功能障碍明显腹泻临床表现者行BT-PABA试验均阳性，2例显微镜下找脂肪滴1例找到，我们认为晚期CP患者往往合并胰腺外分泌功能不全，尤其对于有吸收功能障碍临床表现者外分泌功能检测敏感性较高；而对于影像学诊断可疑的CP患者，应进行胰腺外分泌功能直接检测，有利于CP早期诊断。
2.3 治疗 CP的治疗主要是病因治疗、控制症状和并发症，包括内科、内镜和外科的综合治疗，具体治疗方式的选择主要根据确临床症状的轻重、大小胰管累及程度和胰腺囊肿的有无。CP的治疗首先是生活习惯（戒烟戒酒）和饮食习惯（低脂饮食、少食多餐）的改变，治疗的关键是上腹部疼痛的处理。本研究86%的患者有疼痛症状，42.1%经内科治疗（含28%给予胰酶补充治疗）症状好转，5.3%的患者疗效较差；合并外分泌功能不全有腹泻症状者给予胰酶补充疗效明显；其中1例因黄疸同时行内镜下鼻胆管引流；52.6%经因疼痛明显、胰腺肿块、胰管结石钙化、扩张明显或合并假性囊肿行外科治疗症状好转，但7％的患者术后症状反复，重复手术治疗；另外1例合并门脉系统栓塞患者给予介入溶栓和抗凝治疗；14%患者合并内分泌功能不全，给予降糖药物或胰岛素控制血糖；对于自身免疫性CP可以规律使用糖皮质激素治疗［13］。
根据CP自然病程，50%的CP患者疼痛数十年后可自发缓解，疼痛较轻无明显胰管梗阻和胆道疾病的早期病例，经内科基础治疗和补充胰酶等药物对症处理多可缓解［14］；另外抗氧化剂［15］、生长抑素和别嘌呤醇［16］疗效不明确；内镜治疗适应于疼痛伴有胰管结石或狭窄而又梗阻或合并假性囊肿的CP，胰管结石不易取出可结合体外冲击波碎石术(ESWL)，meta-分析显示同外科相比疗效相当，并发症降低，但缓解时间短［17］；对于内科内镜治疗效果不佳者可采取外科干预。CP外科治疗适应证主要是难治性疼痛、胰腺邻近器官受累引起并发症者(梗阻性黄疸、门脉高压、消化道梗阻)、胰腺假性囊肿、保守治疗无法控制的胰腺内瘘者、无法排除胰腺恶性疾病者。病变部位切除和胰管减压引流并尽可能保留胰腺内外分泌功能是CP手术的基本原则，内脏神经切除术手术复杂且治疗远期效果不确定，临床应用较少。病变部位的切除适应于肿块型和小胰管病变患者，具体术式可采用胰十二指肠切除术（Whipple手术和PPPD手术）和保留十二指肠的胰头切除术如Beger和Frey手术［18］，对于高度怀疑胰腺癌和胰头病变严重患者，提倡应用胰十二指肠切除术［4，19，20］。对于没有邻近器官并发症的大胰管性CP或胰石性CP和阻塞性CP可采用单纯的引流，手术方法有Peustow术式、DuVal术式和Parting-Rochelle术式。对于慢性假性囊肿，持续观察6周以上，囊肿都没有缩小征象，囊肿直径大于6 cm可选择经皮置管外引流，内镜治疗和内引流，内引流包括囊肿胃、空肠和十二指肠吻合术等。
CP发病机制复杂，病因多种多样，诊断困难，顽固性疼痛和并发症的治疗棘手［21］，涉及外科、消化科、内分泌科、放射科、心理科、营养学科甚至多机构多学科的综合治疗。
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作者单位： 200032 上海，复旦大学附属中山医院消化科
的防治及治疗效果是至关重要的。中山医院1993～2007年收治的57例CP患者汇总分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 入选对象为确诊的57例CP患者，男42例，女15例，男女比例为2.8∶1，年龄14～79岁，平均（49.72±16.16）岁。主要临床表现见表1，其中49例腹痛患者为不同程度发作性或持续性上腹部疼痛，伴或不伴有腰背部放射，部分患者为饱餐、进食油腻和饮酒诱发，部分患者无明显诱因，有2例(3.5%)规律应用疼痛药物治疗；12例(21%)合并吸收不良腹泻中因单纯腹泻症状就诊4例(7%)；2例查风湿因子，其中1例dsDNA(+)，ANA(-),ENA(-)，另1例全部阴性；其中4例行外分泌功能甲酰-酪氨酰-对氨基苯甲酸(BT-PABA)试验均阳性，2例同时大便找脂肪滴和肌纤维，其中1例找到。表1 57例CP临床表现汇总分析
1.2 辅助检查及诊断 本研究57例CP患者均有影像学检查资料，其影像学表现如表2、表3所示。57例患者均按CP诊治指南(2005,南京)明确诊断，其中有临床症状，超声检查基本确诊28例(28/52，53.8%)，CT/MRI检查基本确诊34例(34/49，69.4%)，MRCP检查基本确诊5例(5/5，100%)，ERCP检查基本确诊8例(8/10，80%)，超声内镜检查基本确诊4例(4/4，100%)。其明确诊断依据如表4。
1.3 治疗 本研究CP患者27例(47.4%)症状较轻，无明显胰胆管扩张或伴有结石等影像学表现者给予戒酒、戒烟、饮食调整和生长抑素等内科保守对症支持治疗，若疼痛稍明显，出现消化不良或脂肪泻时，给予胰酶补充，内科治疗后大多7～14天症状有所缓解，3例症状改善不明显但拒绝内镜手术治疗，1例合并胰性胸腹腔积液病情危重给予假性囊肿引流因合并DIC治疗无效死亡；合并糖尿病患者给予降糖药物或胰岛素治疗；合并血脂升高给予调整血脂；30例(52.6%)行外科干预，2例同时行十二指肠乳头切开，1例手术病理示合并十二指肠异位胰腺，手术患者术后大多症状明显缓解，4例症状反复发作，再次手术干预。治疗方式如表5、表6。表2 各种影像学检查结果汇总 表3 57例CP影像学表现汇总分析表4 57例CP诊断依据 表5 57例CP治疗方式汇总分析表6 57例CP典型临床表现治疗方式汇总分析
1.4 病因分析 42例CP患者有明确饮酒情况，其中4例（9.5%）达到酒精性CP诊断标准［2］，平均每日饮酒量130 g，平均饮酒时间20年；胆源性CP占38.6%；1例（1.75%）老年男性因黄疸就诊，手术病理证实为自身免疫性CP；1例高钙血症合并CP，无胆道疾病无长期饮酒史，影像学示胰管钙化明显；4例血脂升高患者中1例甘油三酯升高明显且无胆源性疾病和长期饮酒史；特发性CP占49.1%。
2 讨论
2.1 病因 CP的发病率逐年上升，但其发病机制仍不明确，发病病因存在明显的地域差异［3］，在西方国家酒精性CP占首位，约占60%～90%，合并胆系疾病者有12%［4］，在我国通常认为CP的发生与慢性胆道系统疾病有关，单独由乙醇引起者少见［2］，在本研究中酒精性CP所占比例更低仅9.5%，胆源性CP占38.6%，与文献报道相符。本研究有急性胰腺炎发作史25例占43.9%，代谢性高血脂高血钙引起各1例，孤立性自身免疫性胰腺炎1例，其他特发性CP占49.1%。研究发现吸烟可以加重晚发型特发性CP和酒精性CP，和CP的钙化有一定关联［5，6］，本研究有32.6%有明确吸烟史。
2.2 诊断 目前我国采用CP诊治指南(2005年,南京)诊断标准，临床症状是诊断标准之一，大部分患者有腹痛症状，10%～20%患者只有外分泌功能不全症状，本研究CP患者单纯腹泻占7%，和文献报道基本相符［7］。本研究超声、CT、ERCP、MRCP、EUS对CP的检出率依次为53.8%、69.4%、80%、100%、100%，EUS、MRCP诊断敏感性略高［8］，考虑和患者的筛选和病例数目有关。在CP影像学检查中腹部超声为首选，但敏感性较低，CT、MRI敏感性同超声相近，准确率相对高，两项检查对于胰腺占位性病变和胰腺肿瘤鉴别困难，在本研究中误诊为胰腺肿瘤分别为25%和20.4%。本研究发现ERCP、MRCP、EUS检查在CP的诊断中对胰管形态显示更明确，普遍认为MRCP与ERCP在主胰管病变显示上有较好的一致性［9］；而Ryo Tamura报道［10］MRCP检查主胰管内径小于ERCP，对于CP主胰管评估更精确，但对分支胰管的显示逊于ERCP，以及对小的钙化或结石显示不清。EUS可清楚地显示胰腺形态、胰实质和胰管有关情况，在CP早期病变和小胰管病变上有一定优势，而且在EUS引导下细针穿刺活检（fine-needle aspiration biopsy,FNAB），有助于与胰腺癌的鉴别诊断［11］。另外一些检查，如胰管内超声、胰管镜和PET等目前也可用于CP的诊断与鉴别诊断。
临床检测胰腺外分泌功能包括直接和间接试验两种［12］，目前多因为直接试验的有创性和间接试验的灵敏性和特异性不高原因，临床应用有一定限制。本研究患者中有4例吸收功能障碍明显腹泻临床表现者行BT-PABA试验均阳性，2例显微镜下找脂肪滴1例找到，我们认为晚期CP患者往往合并胰腺外分泌功能不全，尤其对于有吸收功能障碍临床表现者外分泌功能检测敏感性较高；而对于影像学诊断可疑的CP患者，应进行胰腺外分泌功能直接检测，有利于CP早期诊断。
2.3 治疗 CP的治疗主要是病因治疗、控制症状和并发症，包括内科、内镜和外科的综合治疗，具体治疗方式的选择主要根据确临床症状的轻重、大小胰管累及程度和胰腺囊肿的有无。CP的治疗首先是生活习惯（戒烟戒酒）和饮食习惯（低脂饮食、少食多餐）的改变，治疗的关键是上腹部疼痛的处理。本研究86%的患者有疼痛症状，42.1%经内科治疗（含28%给予胰酶补充治疗）症状好转，5.3%的患者疗效较差；合并外分泌功能不全有腹泻症状者给予胰酶补充疗效明显；其中1例因黄疸同时行内镜下鼻胆管引流；52.6%经因疼痛明显、胰腺肿块、胰管结石钙化、扩张明显或合并假性囊肿行外科治疗症状好转，但7％的患者术后症状反复，重复手术治疗；另外1例合并门脉系统栓塞患者给予介入溶栓和抗凝治疗；14%患者合并内分泌功能不全，给予降糖药物或胰岛素控制血糖；对于自身免疫性CP可以规律使用糖皮质激素治疗［13］。
根据CP自然病程，50%的CP患者疼痛数十年后可自发缓解，疼痛较轻无明显胰管梗阻和胆道疾病的早期病例，经内科基础治疗和补充胰酶等药物对症处理多可缓解［14］；另外抗氧化剂［15］、生长抑素和别嘌呤醇［16］疗效不明确；内镜治疗适应于疼痛伴有胰管结石或狭窄而又梗阻或合并假性囊肿的CP，胰管结石不易取出可结合体外冲击波碎石术(ESWL)，meta-分析显示同外科相比疗效相当，并发症降低，但缓解时间短［17］；对于内科内镜治疗效果不佳者可采取外科干预。CP外科治疗适应证主要是难治性疼痛、胰腺邻近器官受累引起并发症者(梗阻性黄疸、门脉高压、消化道梗阻)、胰腺假性囊肿、保守治疗无法控制的胰腺内瘘者、无法排除胰腺恶性疾病者。病变部位切除和胰管减压引流并尽可能保留胰腺内外分泌功能是CP手术的基本原则，内脏神经切除术手术复杂且治疗远期效果不确定，临床应用较少。病变部位的切除适应于肿块型和小胰管病变患者，具体术式可采用胰十二指肠切除术（Whipple手术和PPPD手术）和保留十二指肠的胰头切除术如Beger和Frey手术［18］，对于高度怀疑胰腺癌和胰头病变严重患者，提倡应用胰十二指肠切除术［4，19，20］。对于没有邻近器官并发症的大胰管性CP或胰石性CP和阻塞性CP可采用单纯的引流，手术方法有Peustow术式、DuVal术式和Parting-Rochelle术式。对于慢性假性囊肿，持续观察6周以上，囊肿都没有缩小征象，囊肿直径大于6 cm可选择经皮置管外引流，内镜治疗和内引流，内引流包括囊肿胃、空肠和十二指肠吻合术等。
CP发病机制复杂，病因多种多样，诊断困难，顽固性疼痛和并发症的治疗棘手［21］，涉及外科、消化科、内分泌科、放射科、心理科、营养学科甚至多机构多学科的综合治疗。
【参考文献】