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【关键词】 咳嗽变异性哮喘 诊治体会
咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是一种不典型的支气管哮喘，临床上以持续性干咳2个月以上，伴胸闷、憋气为主要表现，无哮喘及喘鸣音。常常误诊为急性上呼吸道感染、急性或慢性支气管炎。长期用各种抗生素及止咳药物治疗均无效。现就我院2005～2008年确诊的48例诊治体会报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料本组48例，男20例，女28例；年龄13～45岁，平均30岁。病程2个月～2年。有过敏史者20例；有哮喘家族史者19例；有吸烟史者9例。
1.2临床表现20例表现为持续性干咳，伴胸闷、呼吸困难，以夜间及晨起时咳嗽较剧，闻到刺激性气味、气候变化、运动为诱发；13例表现为突然阵发性剧烈咳嗽、无规律、无痰、持续约15 min左右，无胸闷、憋气不适，闻及刺激性气味，接触冷空气、运动、感冒后易发作。双肺无哮鸣音，肺功能、胸部X线片、心电图均正常，五官科检查正常。无胃食管反流性疾病、无慢性支气管炎、无支气管扩张症等。全部病例经多种抗生素、止咳药物治疗2周以上。
1.3实验室检查（1）吸入2%舒喘灵气雾剂后1秒钟用力呼气容积（FEV1）、呼气流速峰值（PEFR）改善率均大于20%，支气管收缩激发试验阳性，吸入小浓度乙酰甲胆碱气雾剂后FEV1下降20%；（2）皮肤变应原检查阳性20例；（3）血嗜酸粒细胞计数升高28例。
1.4治疗方法停用抗生素、止咳药，予吸入舒喘灵气雾剂、必可酮气雾剂、口服氨茶碱、酮替酚。
2结果大部分病例经口服氨茶碱、酮替酚，吸入舒喘灵气雾剂、必可酮气雾剂后咳嗽均在3～5天内逐渐缓解，2～4周症状基本消失。8例患者需口服强的松后症状消失。所有病例确诊为咳嗽变异性哮喘。
3讨论
3.1病因及发病机制支气管哮喘是由嗜酸粒细胞、肥大细胞和T1淋巴细胞等多种炎性细胞参与的慢性气道炎症，这种炎症使易感者对各种激发因素具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作性的喘鸣、呼吸困难、胸闷和（或）咳嗽等症状，发作时双肺闻及哮鸣音，常在夜间或清晨发作。咳嗽变异性哮喘是一种临床不典型的支气管哮喘，仅表现为顽固性咳嗽，有些伴有胸闷、憋气、听诊双肺无哮鸣音。咳嗽变异性哮喘的气道阻力和高反应性介于正常人和哮喘患者之间，患者由于持续性存在气道炎症，气道下方的刺激感受器暴露在外及兴奋阀值低于正常人，对各种刺激的敏感性增高，故可引起顽固性持续性咳嗽。
3.2诊断对于顽固性发作性干咳（持续2个月以上），以夜间及清晨为甚，以闻到刺激性气味，气候变化、运动、感冒诱发，特别伴胸闷、憋气，肺部听诊无啰音，抗生素和止咳药物治疗无效的患者，如具有明确的过敏史和哮喘家族史、起病和发作有明显的季节性，胸部X线片正常、五官科检查正常，肺功能正常，应考虑到咳嗽变异性哮喘。支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性则可确定诊断。本组48例均符合上述条例。
3.3鉴别诊断咳嗽变异性哮喘主要表现为咳嗽，临床上以咳嗽为症状的疾病较多，除了要与急性上感，急慢性支气管炎、支气管扩张症、肺结核鉴别外，还应与以下疾病鉴别。
3.3.1过敏性支气管炎本病特点：（1）慢性咳嗽，可伴有喘息；（2）无明显的呼吸困难；（3）有过敏性因素：血清IgE升高，外周血和痰液中EOS升高，过敏原吸入后可诱发咳嗽；（4）既往和现在合并有变态反应疾病（哮喘除外）；（5）肺功能正常，无AHR或仅轻度亢进；（6）激素治疗有效，支气管扩张剂和H1拮抗剂多数无效。
3.3.2后鼻道分泌物下滴综合征（PNDS）主要表现为喉部有分泌物流动感，流涕和（或）需经常廓清咽部。夜间明显，有时呈睡眠性呛咳，严重者不能仰卧位，易诱发肺内感染。体检可见咽喉部有黏液性或黏液脓性分泌物和（或）滤泡。多因病毒感染，过敏性和血管运动性鼻炎引起。PNDS的咳嗽可能由含有炎性介质的分泌物刺激咽喉部的咳嗽反射感受器而引起。H1受体拮抗剂对约60%的患者有效，若同时加用激素局部用药可提高疗效。
3.3.3胃食管反流性疾病该病与哮喘关系密切，其可能的发病机制有：（1）食管内有酸受体，受迷走神经的支配，反流入食管的胃酸通过酸受体，使迷走神经兴奋，产生气道收缩，但这种作用微弱，不可能单独致病。（2）食管内酸刺激和其他刺激共同作用产生气道收缩，同时气道对乙酰甲胆碱等介质所致的气道收缩敏感性明显升高。（3）通过反流入食管的胃酸进一步进入气道，直接的化学刺激和化学炎症，致气道收缩，产生哮喘。胃食管反流的特点是好夜间发作，以喘息性咳嗽为主，肺内可闻及干湿啰音。H2拮抗剂、胃肠动力药及质子泵抑制剂治疗有效，激素及支气管扩张剂治疗无效。上述特点可与CVA鉴别。
3.3.4支气管内膜结核多伴有刺激性咳嗽和结核中毒症状，痰中可查到抗酸杆菌，胸片可见有原发性病灶，肺功能多数正常，激素治疗可使结核灶扩散，支气管扩张剂无效，抗结核治疗有效。
3.4治疗CVA的治疗原则应以抗炎为主，扩张支气管治疗为辅。CVA与哮喘一样有易复发性，所以在疾病稳定期的脱敏和维持吸入激素治疗，发作期间应按支气管哮喘治疗方案治疗是十分重要和必要的。
作者单位：402460 重庆，重庆市荣昌县中医院内科