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【关键词】 慢性肺源性心脏病 少见临床表现
慢性肺源性心脏病（以下简称肺心病）临床表现呈多样性。常见的临床表现为医务工作人员所熟知。但亦有一些少见的，与治疗效果，甚至和预后相关。本文仅对其中三项进行探讨。
1濒危饥饿感的警示百姓中流传一种说法，一般患者在死亡之前，有“回光反照”的现象。我们在临床中注意到，肺心病患者死亡前常述诉突发、未名的饥饿感。这种诉述一般发生在患者死亡前2～3 h内。笔者曾做过统计，自己在临床中，曾遇这种死亡的113例中，主动（不加提醒、暗示）说“饿得很”的有11例，被提醒或暗示而承认有饥饿感的8例，两者共计19例，其发生率在16.81%。这19例有一些共同的体征，如发绀明显，肺内哮鸣音多，且广泛，并兼有明显的心衰。对其中13例即刻做二氧化碳结合率测定，均高于50 mmol/h。神志尚清楚出现的饥饿感，显然是与胃肠蠕动亢进相关联的。而这种亢进，是否与呼吸衰竭，特别是胃肠部严重淤血、缺氧引致的消化道功能紊乱有关呢，这个问题目前尚无法弄清。但这种饥饿感却提示我们，患者濒危，死亡大约就在此后2～3 h。我们将它作为肺心病患者濒危的一个有力指征，并同时尽可能地改善患者的通气，改善患者的缺氧状态，并有效降低二氧化碳结合率。我们因此使7例患者渡过了这一时期，最终病情好转。
2发作性的重度发绀我们在临床中注意到，肺心病患者中有一种特殊的类型。就是在治疗过程中，在间歇低流量给氧的过程中，嘴唇红润，一般情况尚好的一些患者，在突然咳嗽、气喘之后不到1 min内，嘴唇及甲床皆重度发绀，虽加大给氧量，仍无缓解作用。这种患者的咳嗽一般是发作性剧咳，2～3 min/次，咳中加喘。听诊满肺哮鸣音。呼气延长明显，长达1～2 s。同时心率可高达110～130次/min。患者呈明显的急性病容，端坐，濒死状惊恐。对这种状态的急症治疗，我们的经验是用地塞米松2.5～5 mg静脉推注，疗效最为肯定。在推注1 min内可能得到迅速缓解。此一临床表现，笔者收治的434例肺心病患者中见到3例，其发生率约在0.69%。我们曾对其中3例进行了发作前后二氧化碳结合率的测定。发作后的二氧化碳结合率，平均要比发作前的高出14.37 mmol/h。这种患者的特点，一是病程长，平均23.3年；二是病变范围广，在X线胸片上，病变范围几乎涵达全肺。这种患者的急性临床表现，其病理解剖特点可能与“约30%的患者中，出现扩张的交通支，可产生动——静脉分流”有关［1］。即在支气管、毛细支气管高度、突发的痉挛基础上。肺动脉向肺静脉的分流加剧，从而发作性、突发性的重度发绀。另一种解释，可能系剧咳时，大管径气道内，一团分泌物堵塞了该处气道。且成为一临时性活瓣，气体可在剧咳中部分经活瓣排出，但吸气时，富含氧气的空气却无法进入肺内、肺泡内，由此发生重度发绀。上述两种解释，后一种可能，更接近实际情况。因为，在加用地塞米松静脉推注后，扩张的交通支，可产生动——静脉分流的机制，并不能缓解、减少。要防止这一现象出现，紧急解除这种重度发绀状态，一则如上述，用地塞米松静脉推注；二则应迅速做痰块湿化的处理。
3洛贝林与沙星类药在肺心病中，肺性脑病的治疗里，静脉滴注呼吸中枢兴奋剂，强调用尼可刹米，并尽可能不用洛贝林。这是因为，洛贝林兼有兴奋大脑皮层，使患者烦躁不安，产生不舒服的感觉的副作用。也同时影响了对烦躁型肺性脑病疗效的观察。笔者在给肺性脑病患者治疗中，若选用沙星类抗生素控制感染，同样会产生和用洛贝林几乎一样的副作用。药物手册上是这么说沙星类药物的“中枢反应：头痛、头晕并可致精神症状”［2］。什么样的精神症状，手册上并未详述。但我们在临床中早已发现，一般患者用沙星类药，多有致烦躁、致失眠的副作用。可见，在烦躁型肺性脑病中用沙星类药物，肯定会干扰对其治疗效果的判断。而且，沙星类药物中大多在输液中，不与其他药物相配伍，通常只能单独滴注。而肺心患者，用药总量虽受限制，但配合药物较多。这就妨碍了其他药物的滴注。因此在本病中，特别是烦躁型有肺性脑病患者中，此类药最好不要用。（致谢：本文承中南大学湘雅医院呼吸内科吴鄂生教授指正。特此致谢！）
【参考文献】
1陈灏珠.实用内科学.北京：人民卫生出版社，1997，1302.
2陈孝治.新编实用药物手册.长沙：湖南科技出版社，2002，58.
作者单位：414400 湖南汨罗，汨罗市人民医院