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【摘要】 目的 探讨华法令对血栓的消除作用。方法 回顾性分析2004年2月～2007年8月收治的静脉血栓及心房血栓病例18例（下肢静脉血栓16例，心房内血栓2例），给予华法令为主的保守治疗前后对比。结果 17例病人症状、体征改善，彩超显示血栓减小或消失，1例病人症状体征、彩超无变化。结论 华法令治疗静脉血栓除抗凝作用防治血栓扩大，在消除血栓中间接给机体对血栓自溶创造了条件，是否有直接溶栓作用值得进一步探讨。
【关键词】 血栓 华法令 溶栓
［Abstract］ Objective To investigate the effect of Warfarin on the elimination of thrombosis.Methods 18 cases of the vein thrombosis and atrial thrombosis, 16 cases of lower extremity venous thrombosis and two cases of heart room thrombosis conducted by Warfarin-based conservative treatment from February 2004 to August 2007 were retrospectively analyzed. Results 17 cases improved, color Doppler ultrasound showed that thrombosis decreased or disappeared and one case unchanged. Conclusion Warfarin treatment of venous thrombosis in the role played anticoagulant to expand the role of thrombosis, in the elimination of thrombosis in the body of thrombosis indirectly to create the conditions for the solution, whether there is a direct thrombolytic role worthy of further study.
［Key words］ Thrombosis; Warfarin; thrombolysis
我院2004年3月有2例心房内血栓病例口服华法令后，血栓减小最后消失，受此启发观察华法令对血栓的消栓治疗作用。
1 对象与方法
1.1 对象资料 收集2004年2月～2007年8月我院收治的静脉血栓及心房血栓病例18例，其中男11例，女7例；年龄38～81岁，平均53岁。发病时间1天～2周，所有病例均经超声波检查证实血栓存在。下肢深静脉血栓病例16例，其中一侧股静脉血栓12例，腘静脉血栓4例。左房血栓2例。有明确危险因素者12例，其中有脑梗死史7例，有高血压病6例，有冠心病4例，糖尿病2例。吸烟8例，肥胖4例，血脂异常5例。6例无明确危险因素。
1.2 临床表现 静脉血栓临床表现为患肢疼痛、青紫、水肿、功能障碍、浅静脉曲张、肢体周径增大、浅静脉溃疡等。
1.3 辅助检查 病人入院后立即做彩色多普勒血管及（或）心脏超声波，1～4周复查1次。常规查血、尿常规，凝血功能、血糖、血脂、肝肾功能、心电图，部分病例做头颅CT等。
1.4 诊断标准 有危险因素为诊断提供线索，有典型临床表现中3项及以上临床诊断，有超声波的肯定依据确定诊断。
1.5 治疗方法 （1）一般治疗：抬高患肢，理疗，穿弹力袜等。（2）抗凝：华法令3mg/d，监测INR值，1周1～2次， 3次INR稳定维持在2～3后， 4周左右监测1次INR, 血栓消失后继续用药3～6个月。同时低分子肝素5000u皮下注射，每12h 1次，3～5天。（3）扩管、控制危险因素、对症等治疗, 疗程为2周～3个月。
1.6 疗效观察标准 痊愈：症状、体征消失，彩超血栓消失；显效：症状、体征消失，彩超血栓减小一倍及以上，周围血管有血流信号；有效：症状、体征减轻，彩超周围血管无血流信号；无效：症状、体征无减轻，或出现坏死，彩超周围血管无血流信号。
2 结果
痊愈11例（61.1%），包括2例心房内血栓；显效4例（22.2%）；有效2例（11.1%）；无效1例（5.6%）。
3 讨论
静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE），由于二者在发病机制上存在相互联系，目前已将二者作为统一的疾病。VTE很常见，在美国和欧洲发病率为千分之一，而且有增加的趋势，并与死亡危险增加有关，深静脉血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分别为3.8％和38.9％。无创诊断技术的发展使VTE的诊断简化，检出率提高。但致死性PE可以是疾病的首发表现。
目前中国没有关于深静脉血栓和肺栓塞发病率的大规模调查，国内静脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗与国际指南存在很大的差距，迫切需要能有指导临床和规范化治疗的文件来改进我国静脉血栓栓塞性疾病的防治现状，笔者总结诊疗的18例血栓病例，期望实践中得到的有限经验对血栓治疗有所启迪。首先单用华法令治疗2例心房血栓，血栓缩小最后消失，没有用溶栓剂，为什么会有血栓减小、消失？华法令起到了除抗凝作用外，还有溶栓作用还是机体内自有溶栓系统的作用？华法令有肯定的抗栓作用，有或有助于溶栓作用，服用方便，监测简便，值得在应用中作进一步探讨其新的作用。
华法林是一种双香豆素衍生物，通过干扰维生素K与2,3环氧化维生素K之间的转化循环而产生抗凝效应。维生素K是凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ的辅因子，能促使其氨基末端谷氨酸羧基化转变成γ-羧基谷氨酸。羧基化的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ能结合到磷脂表面，从而加速血液凝固。γ-羧基化需要还原型维生素K（维生素KH2）的参与。双香豆素通过抑制维生素K环氧化物还原酶的活性从而阻断维生素KH2的生成，进而抑制维生素K依赖性凝血因子的γ-羧基化作用。此外，维生素K拮抗剂可以抑制抗凝蛋白C和S的羧基化。
深静脉血栓和肺栓塞的治疗：Simioni等进行的病例对照研究表明，口服抗凝药治疗能有效地预防再发静脉血栓，使其危险性下降90％以上。口服抗凝治疗的最佳时期是由出血的危险性和再发静脉血栓栓塞的危险性决定的。口服抗凝治疗过程中大出血的年发生率大约3％，年死亡率为0.6％。静脉血栓栓塞的年再发率为12％，致死率大约5％～7％，而肺栓塞的死亡率可能更高。抗凝治疗终止后血栓是否再发主要取决于形成血栓的因素去除与否。中等强度的抗凝（INR 2.0～3.0）和高强度的抗凝（INR 3.0～4.5）同样有效，但前者出血发生率较低。口服抗凝治疗应该≥3个月，而对于原因不明或由于不可逆因素引起者，以及复发性静脉血栓栓塞的患者疗程应≥6个月。ACC和AHA指南中建议华法林初始剂量为5～10mg，而中国的房颤抗栓研究约为3mg，一般5～7天后可使INR达到2.0。应该每天监测INR，直到其连续两天达到和维持在治疗范围，之后每周监测2～3次持续1～2周。如果INR值持续稳定，则可减少到4周1次。抗凝治疗过程中患者饮食、合并用药、治疗依从性和酗酒等因素均可能导致INR变化，需根据情况随时监测［1］。
此组病例总有效率达94%，无严重的副作用出现，且费用低廉。郭春霞等［2］在疏血通加华法令治疗下肢深静脉血栓60例分析中，其中52例在15～21天疗程中，血栓均溶解吸收，该文认为是疏血通的溶栓作用，而疏血通的主要有效成分水蛭素主要是抗凝作用，还有很多报道在静脉血栓治疗中合用了华法令，取得了好的效果，但对华法令的作用探讨很少，笔者采用以华法令为主的治疗静脉血栓方案起到的溶栓作用，除其抗凝作用防治血栓扩大，在消除血栓中间接给机体对血栓自溶创造了条件，是否有直接溶栓作用值得进一步探讨。
【参考文献】
1 王小俏，陈祥新.华法令抗凝治疗监测的相关问题探讨. 临床内科杂志,2008,25（1）: 50-51.
2 郭春霞,赵敏,张宗录.疏血通加华法令治疗下肢深静脉血栓60例分析.包头医学,2006,30 （1） :3-4.
作者单位：430074 湖北武汉，武汉市第十二医院