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【关键词】 12导联动态心电图 J波综合征 脏性猝死 心室颤动
J波是紧随 ＱＲＳ 波群之后的一个小的半圆形波。1953年， Osborn 在犬的实验中对其进行了较详细的描述， 因而J波又称Osborn波［1］。近年来研究表明，J波是心室颤动的先兆，而心室颤动是绝大多数心脏性猝死的致命性心律失常。本文报告1例经12导联动态心电图（AECG）证实J波综合征诱发心室颤动致患者心脏性猝死。
1 病例资料
患者，女，75岁，反复气短、咳嗽3个月余，腹泻4天，心悸1天，意识丧失1min入院。患者在平车推入病房途中，意识丧失，呼吸骤停，入院时心电图示心室颤动（图略）。经电除颤术与药物抢救后体格检查：血压115/63mmHg，体温37℃，脉搏60次/min，呼吸（气管插管气囊辅助呼吸）20次/min，无创血氧饱和度正常含钠86%，意识丧失，对光反射灵敏，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，颈静脉无怒张，肝静脉回流征阴性，桶状胸，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界稍扩大，心音低钝，心率60次/min，律齐，P2＜A2，各瓣膜区未闻及杂音。家族中无类似病史。超声心动图提示：（1）左房、左室增大；（2）左室前间壁、前壁、侧壁、后壁、下壁动度降低，后间壁动度代偿性增强，收缩功能降低（左室射血分数，LVEF 为38%），舒张功能减退；（3）主动脉动度明显降低，主动脉瓣局限性返流；（4）二尖瓣重度返流，三尖瓣轻度返流，肺动脉瓣局限性返流。X胸片示老年性肺气肿，右上肺及左下肺感染可能。实验室检查：急性心肌梗死标志物正常；钾2.7mmol/L，钠144 mmol/L，钙0.93mmol/L。临床主要诊断：恶性心律失常，心室颤动、多源性室性早搏，室性心动过速，间歇性二度房室阻滞，完全性右束支阻滞，Q-T间期延长；冠心病，缺血性心肌病型；低钾血症；Ⅰ型呼吸衰竭；心力衰竭，心功能Ⅲ级。入院后经电除颤术，维持生命，给予升压、控制心律失常、维持呼吸、纠正低钾、抗感染等治疗，患者心律失常一度好转（见图1），监护心电图Ⅱ导联示窦性心动过速。并于第7天行12导联AECG检查，上午8时20分开始记录，于21时26分因患者突然意识丧失取下记录器。AECG共记录13h 5min。从记录开始至死亡前全程总心搏50 709次；单个室性早搏约2748次（多源性）；成对室性早搏869阵次；短阵性多源/多形性室性心动过速及加速心室自主心律（图略）约3202阵次（25758次），占总心搏50%以上，且在全程反复发作；其中19时39分30秒出现室性早搏诱发尖端扭转型室性心动过速（见图2）1阵次；19时43分33秒出现室性早搏诱发心室扑动（见图3），并持续约4min自行终止（缩微图略）；19时48分25秒可见多形性室性心动过速与心室颤动 （见图4），而且可见尖端扭转型室性心动过速、心室扑动/心室颤动的初始心律与室性早搏的QRS波群形态一致，以室性早搏的QRS波群形态定位，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向下，Ⅰ、aVL导联主波向上，可定位起源于右前乳头肌周围；回放分析全程心电图，特别是装机初始时心电图（见图5），可以发现在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6导联QRS波群的终末部有明显呈尖锐状的J波，以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联最为明显并且伴有ST段压低，V1导联呈QRS型且伴有ST段的轻度抬高（与图2、3中的窦性QRS波群形态相同）。此外，图4片段缩微图示心室颤动持续存在，后因患者突然意识丧失进行抢救而取下记录器。急查电解质正常，并给予反复电除颤术等抢救，数十分钟后患者因心室颤动死亡。12导联AECG诊断：（1）窦性心律；（2）成对室性早搏；（3）短阵性多源/多形性室性心动过速（尖端扭转型室性心动过速）；（4）心室扑动与心室颤动；（5）ST-T改变及Q- T间期延长；（6）异常J波。此外，笔者又查阅患者AECG记录前3天静态心电图（见图6），可见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群的终末部亦有明显呈尖锐状的J波，形态与图5相近。图1 窦性心动过速图2 窦性心律，异常J波，室性早搏诱发尖端扭转型室速图3 窦性心律，异常J波，室性早搏诱发心室扑动图4 多源/多形性室性心动过速，心室颤动图5 窦性心律，异常J波，ST-T改变图6 窦性心律，异常J波，ST-T改变
2 讨论
J波又称Osborn波，是继QRS波之后J时段上移而呈现的一种特殊双峰波形。病理情况下出现J波会发生危及生命的严重心律失常。王忠鑫等［2］的研究发现，冠心病患者J波的出现是心肌缺血严重导致复极异常的标志，它与恶性室性心律失常的发生密切相关。本例患者为老年女性，有冠心病基础且伴有明显心力衰竭，在入院时有明显的低钾血症，其J波的出现可能与电解质紊乱有关；但患者猝死当日电解质正常，而J波出现同时伴有ST-T改变，更可能与心肌缺血、心力衰竭有密切联系。本例患者从入院至死亡之间J波反复出现，且多伴有多源/多形性室性心动过速及心室扑动、心室颤动的反复发作直至猝死。心脏性猝死在临床上并不少见，12导联AECG为检测心脏性猝死提供了有价值的诊断方法。因此，当临床上心电图出现J波时，无论患者有无症状，都应高度重视有出现恶性心律失常、甚至猝死的可能性，应积极采取措施，以防预后不良。
【参考文献】
1 严干新.异常J波综合征. 临床心电学杂志, 2007,16（1）:3-9.
2 王忠鑫，王艳霞，于梅芝.冠心病患者J波与心脏事件关系的临床探讨.临床心电学杂志，2007，16（1）：25-26.
作者单位：400037 重庆，第三军医大学新桥医院心血管病研究所