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【关键词】 心房颤动 复律
心房颤动（房颤）是最常见的基本异位心律和持续性心律。人群房颤的发生率在50～59岁为0.5%，60～69岁为1.8%，70～79岁为4.8%，80～89岁为8.8%［1］；60岁以上老年人房颤发生率为3%～4%，随年龄的增加房颤的发病率增加，80岁以上约为9%［2］。房颤危害严重，房颤是非房颤心力衰竭患者死亡率的2倍；非瓣膜病性房颤患者发生脑卒中的危险是无房颤者的5～7倍，房颤合并瓣膜病时脑卒中的比例比窦性心律高17倍［3］。房颤是缺血性卒中的独立危险因素［4］。
房颤治疗的目标包括［5］：将房颤转复并维持窦性节律，即节律控制；不能恢复并维持窦性心律时控制心室率，即室率控制；预防血栓形成，减少血栓栓塞特别是脑栓塞的危险。节律控制和室率控制是房颤治疗的两个基本策略，目前普遍认为节律控制仍是房颤患者首要的控制策略。1 节律控制的优势与问题
根据房颤的发作特点分为：阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤［6，7］。阵发性房颤是指持续时间≤7天的房颤，一般＜24h，多为自限性。持续性房颤指持续时间＞7天的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率低，常需电复律。永久性房颤指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤［7］。
AFFIRM试验表明，用生存率评价，控制房颤发作的生存率并不比控制心室率更好，而且控制心室率还可减少药物的不良反应。但需要引起注意的是，该试验入选患者是老年人，心功能正常为主，在抗凝的前提下进行试验，若是年轻患者、症状明显或合并心衰，是否同等有效有待证实［8］。进一步研究表明，复律并维持窦性心律明显降低死亡率，AFFIRM试验结果中性的主要原因与应用抗心律失常药物对死亡率的影响有关［9］。目前认为，符合复律条件者尽可能复律并维持窦性心律，不具备复律条件，或复律后难以维持窦性心律，或不能耐受抗心律失常药物者，主要采取室率控制。
节律控制的优势是［3］：（1）恢复生理状态，消除症状；（2）终止房颤导致的心房重构和电重构；（3）提高生活质量；（4）停止抗凝治疗；（5）提高存活率。其面临的问题是：（1）维持窦性心律的几率低。CTAF研究比较了胺碘酮与索他洛尔联用普罗帕酮维持窦性心律的效果，随访16个月，前者维持率为65%，后者仅为37%［10］。SAFE研究［11］随访1000天后胺碘酮治疗组37%维持窦律，索他洛尔只有20%。荟萃分析显示，Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药物维持窦性心律的累积效果仅分别为21.5%、33.1%、17.4%。（2）副作用大。AFFIRM研究发现，服用胺碘酮、索他洛尔和Ⅰ类药物的房颤患者，1年内分别为12.3%、11.1%、28.1%因副反应而停药，5年后服用胺碘酮的患者30%以上因副反应而停药［8］。（3）抗心律失常药物长期服用增加非心脏原因的死亡率，如肺源性和肿瘤相关性死亡。节律控制的优势与问题同时存在而且都很突出，因此，在节律控制和室率控制的策略上应慎重选择。2 节律和室率控制的选择
对于房颤患者，究竟是实行节律控制还是室率控制，涉及因素较多，需要综合考虑。不论采取哪种治疗策略，实施前要考虑以下因素：（1）房颤的类型：这是决定房颤治疗策略的最基础的因素。对房颤患者，要通过采集病史，明确是初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤还是永久性房颤；（2）持续的时间：房颤发生的时间长短，特别是房颤发作是否持续超过3个月、1年等的时间点。如房颤超过3个月，复律后复发率高，而房颤持续超过1年，一般不予复律。（3）症状的严重性：症状明显，患者难以耐受或出现血流动力学障碍或伴有急性缺血及梗死时，首先考虑复律策略，而症状轻微的房颤患者可暂时不予特殊处理，持续时间超过48h需抗凝治疗，择期决定复律治疗。（4）伴随的心血管疾病：房颤伴心力衰竭、冠心病、心肌肥厚、瓣膜病、预激综合征等疾病时，选择何种控制策略主要取决于疾病种类、病情程度、病因能否纠正或去除、房颤对心血管疾病的影响等。（5）年龄：年龄越大，药物耐受性越差，房颤复发率越高，为此对于高龄房颤患者多采用室率控制策略。（6）合并其他临床情况：房颤伴有甲亢、妊娠、严重肺部疾病等情况时，主要根据原有临床情况决定房颤治疗策略，甲亢未纠正、妊娠、严重肺部疾病患者关键是控制室率。（7）复发的可能性：左房与左室大小、左室功能状态等因素是房颤复发的危险因素，同时也要考虑药物维持窦律的有效性，恰当选择药物。（8）药物的耐受性：药物的负性心率、负性传导、负性肌力和致心律失常作用影响临床使用，胺碘酮对甲状腺、肺脏、肝脏等脏器的毒性是导致停药的原因。（9）可能出现的危险：在抗心律失常药物致心律失常作用中，Ⅰa、Ⅰc类和除胺碘酮外的Ⅲ类抗心律失常药物可引起QT间期延长，使用中潜在着诱发尖端扭转性室速的危险。（10）非药物治疗的可能性：HRS/EHRA/ECAS共识［11］提出导管消融的主要适应证是至少对一种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物无效或不能耐受的症状性房颤。国内房颤导管消融治疗的参考适应证宜为：年龄＜75岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心房前后径＜50mm、反复发作、症状严重且药物控制不满意的阵发性房颤患者［7］。
选择节律和室率控制的原则包括［5～7］：（1）若房颤导致血流动力学恶化、合并急性心肌缺血或梗死，应紧急节律控制；（2）房颤引起的症状明显，若室率控制不能有效缓解症状，建议节律控制；（3）对于持续了数周的有症状的房颤患者，首先采取的治疗是室率控制和抗凝，择期恢复窦性心律；（4）不具备复律条件或复律后难以维持窦律者选择室率控制。
除紧急复律的情况外，房颤复律指征包括：（1）房颤并慢性心衰，心室率已控制，心功能已明显改善；（2）心室率＞100～200次/min，难以控制；（3）基本病因去除,仍有房颤持续；（4）房颤持续时间＜6～12个月；（5）心脏手术后房颤持续1～3个月；（6）心房内有血栓或既往有栓塞史，已抗凝3周以上。下列情况不宜复律：（1）NYHA心功能3级或3级以上，LVEF≤35%，或心胸比例≥55%；（2）左心房明显扩大，左心房内径≥55mm；（3）心室率自然缓慢或有高度至完全性房室传导阻滞；（4）数次转复但难以维持窦律；（5）房颤持续1年以上；（6）基本诱因未纠正或消除，如风湿活动、感染性心内膜炎、心肌炎、肺炎、甲亢未控制等；（7） 洋地黄中毒或低钾血症。多因素分析表明，房颤时间短，有房扑存在和较年轻的患者是复律成功的预测因素，左房大、有器质性心脏病、心脏扩大为复律失败的预测因素。3 复律方式的选择
虽然射频消融术和外科迷宫术治疗房颤不断取得新的进展，但药物复律和电复律仍然是目前房颤优先采用的方式。复律方式的选择应遵循个体化的原则，重点考虑以下方面：（1）病情程度：房颤是否伴有危重症，是否发生危重病情，这是是否紧急电复律的主要条件。（2）房颤的类型：对阵发性房颤，先观察24～48h，如果未能自动复律，可用药物或电复律。持续房颤症状不明显时口服胺碘酮4～6周，若转复无效再应用电复律。（3）房颤的症状：对无器质性心脏病者且症状轻微者仅予休息和镇静，不必急于复律。房颤症状明显，尽早进行复律，在复律方式上优先考虑药物复律，无效时选择电复律。（4）房颤的时间：初发房颤大部分在24～48h内可自动转复为窦性心律。房颤持续≤7天，尤其是持续时间＜48h的患者，药物复律非常有效。＞7天的房颤很少自行复律，药物复律的效果也较差，电复律治疗优于药物治疗。房颤持续时间越长，复律成功率越低。对不能确定房颤发病时间的患者，应立即开始抗凝治疗，根据病情决定是否复律，若复律，多采用电复律。没有证据表明采用药物复律或电复律患者发生血栓栓塞或脑卒中的风险有差异，对于符合复律要求房颤患者，着重于有效性和降低复发率，合理选择复律方式。
综合目前的指南、建议和共识［5～7］，推荐有快速心室率的阵发性房颤患者，当患者有急性心肌缺血、急性心肌梗死或伴有低血压、心绞痛、心力衰竭症状时，立即电复律；血流动力学稳定，但患者不能耐受房颤的症状，药物复律无效时电复律；对初发房颤以药物或电复律的方法促使其转复窦性心律；对早期复发可能性小的持续性房颤患者行电复律；对房颤成功复律后未行抗心律失常药物治疗而复发的患者，再次复律并预防性用药。4 复律药物的合理选择
对于电复律，预先药物治疗能提高复律成功率，防止早期复发。对电复律失败或药物复发者，电复律前尤应给予药物治疗。药物宜选用Ⅲ类药物，部分在用药过程中可恢复窦律。提高电复律效果、预防即可复发并减少亚急性复发的药物有：胺碘酮、氟卡尼、伊布利特、普罗帕酮、普罗帕酮+维拉帕米、奎尼丁、索他洛尔［6］。
药物复律效果与房颤持续时间相关，不同的药物复律效果也不相同。7天或7天以内的转复药物已证实有效的是多非利特、氟卡尼、依布利特、普罗帕酮、胺碘酮，持续时间超过7天的转复药物已证实有效的是多非利特、胺碘酮、依布利特［6］。
静脉制剂用法：胺碘酮150mg，10min以上静注，0.5～1mg/min静滴；毛花甙丙（西地兰）0.4mg静注；普罗帕酮1～2mg/kg静注；依布利特1mg，10min以上静脉注射，必要时再注射1mg。口服药物用法：胺碘酮0.2g，3次/d，7天，继而0.2g，2次/d，7天，然后0.2g，1次/d，7天，维持量0.1～0.2g，1次/ d；普罗帕酮100～200mg，3～4次/d；多非利特应根据肌酐清除率（Ccr）调整用量，当Ccr＞60ml/min，0.5mg，2次/d，Ccr 40～60ml/min，0.25mg， 2次/d，Ccr 20～40ml/min，0.125mg,2次/d，Ccr＜20ml/min禁用。
选择药物应重点注意脏器的毒性反应、致心律失常作用和心脏本身的疾病。普罗帕酮、索他洛尔和多非利特等对脏器的毒性反应相对较低。Ⅰa或Ⅰc类药物会引起室率加快和室性心律失常以及心力衰竭加重，应当避免在心肌缺血、心力衰竭和显著心肌肥厚等情况下使用。Ⅰc类早期复律效果良好，1h内达90%。对Ⅲ类药物中的索他洛尔、伊布利特等，要注意致室性心律失常作用。在急性心肌缺血或梗死或心功能障碍时，其他抗心律失常药物属于禁忌，胺碘酮并不增加重症心血管病的死亡率，也未促使心功能恶化，成为重症合并房颤时的首选药物［13］。胺碘酮与β受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死死亡相对危险较单用其一明显降低，心率减慢程度不因合用β受体阻滞剂而明显降低。已使用β受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，无需停用β受体阻滞剂。
房颤的复发不等于治疗失败，对于应用药物维持窦律过程中，出现的偶发的短暂的症状轻微的房颤发作，不予特殊处理。如果发作频繁或时间较长，即使症状轻微，也应调整药物剂量或更换药物。PAFAC［14］采用电话心电图随访不同药物治疗的房颤患者，67%的房颤患者复发，无症状约占70%，而SOPAT研究［15］应用同样的监测方法发现半数以上的患者复发无症状。房颤是否发作不能仅靠症状，需要定期进行心电监测，以指导用药。
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（编辑：汪 洋）
作者单位：201318 上海，上海交大医学院附属九院周浦分院急诊科