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【关键词】 猝死
1 病例资料
患者，男，76岁。因“右侧腹痛3天,加重1h”于晚8：00入院,无发热、胸闷、胸痛，无恶心、呕吐、腹胀及腹泻，无尿频、尿血、尿痛。往有高血压史6年,血压最高260mmHg,间断口服卡托普利治疗（剂量不详）,1年前有下壁心肌梗死史,曾住院治疗15天,住院期间心率最低达29次/min,其后患者曾晕厥2次,均自行恢复,未正规用药治疗。入院查体：BP 180/95mmHg,痛苦貌，口唇无紫绀，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率60次/min，心律规整，心音有力，未闻及杂音，腹软，右输尿管点压痛，肝肋下未触及，Murphy征阴性，右肾区叩痛，肠鸣音4次/min，双下肢无水肿。心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF QRS呈qR型，Ⅰ、aVL V1～V4 ST-T改变; 肝、胆、胰、脾、肾B超未见异常;腹透未见异常; 血BUN 12.6mmol/L,CR 112.5mmol/L,肝功、电解质正常。入院后予以抗炎、解痉治疗，腹痛减轻。于次日7am患者起床时突然出现头晕、胸闷、心悸、大汗淋漓，血压70/40mmHg,心音低钝，即予以心电监护，心电图较前ST段压低0.5mV,即予以多巴胺80mg入液ivdrip,706代血浆500ml ivdrip,8:30am心电监护见Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高,心电图提示ST抬高0.3mV,于10am患者症状缓解,Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段回复至7am水平,血压恢复至130/75mmHg左右,于11am停用多巴胺,病情相对稳定。当日于7am、11am、3pm三次查心肌酶谱均正常。第2日白天患者病情稳定,于5pm患者吃饭时突然出现心悸,既而意识丧失,监护见心率46次/min,为结性心律,其后呼吸停止,经积极心肺复苏30min抢救无效死亡。抢救过程中监护中曾出现过室颤，约5～10s。
2 诊断思考
（1）急性下壁心肌梗死再次梗死， 心电图有演变支持，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高,心电图提示ST抬高0.3mV,于10am患者症状缓解,Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段回复至7am水平，但心肌酶学正常不支持。 （2）急性冠脉综合征心律失常，不稳定型心绞痛：有病史，心电图有改变，且无心肌酶改变支持，但一般的不稳定型心绞痛很难引起血流动力学改变，除非进一步演变有心肌梗死或有心律失常，本患者第一次发作时没有心律失常，第二次有窦性心动过缓。但不能解释右肾区叩痛。 （3）肾结石合并冠心病：肾结石无血尿、B超阴性不支持。冠心病在合并肾结石可加重其病情。 （4）高血压腹主动脉夹层，有高血压病史，有下腹痛，右肾痛可能夹层引起的右肾缺血，甚至心电图演变，也可能为夹层撕裂到主动脉位置引起的冠脉供血不足，可查腹部到胸部CT，同时可兼顾到检查肾脏病变情况。 （5）考虑猝死跟心梗和心源性休克有直接原因。 3 经验教训 （1）这个病人有高血压病史，应该常规的听一下腹部血管杂音，这是不应该漏掉的体征。 （2）心肌酶学检查第一日连续３次正常，第二日再次复查更稳妥。 （3）在社区医院，要充分利用有限的医技检查以及详尽的物理检查，同时要不断提高本身的业务素质水平，提高急诊急救技能。 （4）该患者家属拒绝行尸体解剖检查，死亡原因未能明确，为此例病例遗憾。
作者单位：264322 山东荣成，荣成市埠柳中心卫生院