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【摘要】 目的 比较坎地沙坦与非洛地平对原发性高血压病人的血压及血清胱抑素C的影响。 方法 选择100例原发性高血压患者, 随机分为两组：口服坎地沙坦8～16mg/d（A组，50例），服用氨氯地平5～10mg/d（B组），疗程4周。并以50例健康人作为对照, 分别测定治疗前后血清胱抑素C（Cys-C）、尿β2-微球蛋白（β2-MG）、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）水平。 结果 两组高血压患者中血清Cys-C和尿β2-MG的值较正常对照组明显升高（P<0.01），但两组间差异无显著性（P﹥0.05）。经坎地沙坦治疗后, 血清Cys-C和尿β2-MG均明显下降（P<0.01,P<0.05）, 而Cr、BUN无明显变化；氨氯地平治疗后对血清Cys-C和尿β2-MG无明显影响。 结论 坎地沙坦可以降低血清Cys-C水平, 延缓肾功能损害。
【关键词】 原发性高血压; 胱抑素C; 坎地沙坦
氨氯地平原发性高血压是最常见的心血管疾病之一,其并发症多, 严重危害人类的生命健康。而肾脏是高血压病重要靶器官，肾功能损害是原发性高血压最常见也是危害极大的并发症之一。肾脏通过体液调节和血管活性物质的生成,直接参与了原发性高血压的发生, 反之, 肾脏损害又加重高血压, 从而形成恶性循环。所以尽早检出高血压早期肾损害并积极治疗，是改善预后的关键。Cys-C是一种理想反 映肾小球滤过率（GFR）的内源性标志物［1］，本文通过对血清胱抑素C（Cys-C）的检测, 评价其对早期肾功能损害的意义, 并观察坎地沙坦酯及氨氯地平在降低血压的同时对血清Cys-C水平的影响。
1 对象与方法
1.1 对象资料 按照2004年中国高血压防治指南修订委员会制定的高血压诊断标准坐位血压［2］：140mmHg≤收缩压（SBP）<180mmHg,90mmHg≤舒张压（DBP）<110mmHg。选择100例于2007年1月～12月在我院心内科门诊就诊的诊断明确的原发性高血压患者为观察对象, 排除继发性高血压、恶性高血压、糖尿病和严重的心肝肾疾病及其他有可能影响患者血压的疾病。符合入选标准100例，A组50例，男32例, 女18例, 年龄40～74岁; B组50例，其中男31例, 女17例, 年龄38～76岁;并以50例在 我院健康体检的正常人为对照组，男36例, 女14例, 年龄28～65岁。三组一般资料比较差异无显著性（P>0.05）。
1.2 给药方法 采用随机开放平行对照方法,经过1周洗脱期后, A组给予坎地沙坦酯 （重庆圣华曦药业有限公司） 8mg/d, 晨顿服; B组给予氨氯地平片（西安立邦制药有限公司）5mg/d, 晨顿服。2周后坐位血压≥140/90mmHg者上述剂量加倍。观察期间两组均不得使用利尿剂、降低尿蛋白药物以及其他影响蛋白代谢的药物。
1.3 观察方法 （1）血压的测量是由固定医师每1周测量1 次, 每次测量右上臂血压2 次,取其均值。（2）所有患者均于禁食8h后于清晨抽取肘静脉血4ml，3000r/min离心10min, 分离血浆-70℃冰箱保存待测。血清Cys-C测量采用胶乳增强免疫比浊法（试剂盒由浙江新昌康特生物科技有限公司提供）, 参考值为0.55～1.55mg/L。Cys-C、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）均在HITA-CHI 7080型全自动生化仪上进行检测，尿β2-微球蛋白（β2-MG）采用放射免疫测定法。
1.4 降压疗效标准［3］ （1）显效:DBP下降10mmHg以上并降到正常或下降20mmHg以上;（2）有效:DBP下降虽未达到10mmHg,但降至正常或下降10～19mmHg;（3）无效:未达到上述水平者。
1.5 统计学方法 所有计量资料均以均数±标准差（x±s） 表示, 组间比较采用t检验，计数资料以率表示,采用χ2 检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 降压疗效 两组治疗后SBP和DBP 均显著下降（P<0.01和P<0.05）, 但两组间比较, 差异无显著性（P>0.05）, 说明两药降压效果相同, 见表1。A组显效15例（30.0%）, 有效23例, 总有效率76.0%。B 组显效16例（32.0%）,有效21例, 总有效率74.0%。两组间比较, 差异无显著性，见表1。
2.2 三组血清Cys-C、Cr、BUN、尿β2-MG测量结果比较 见表2。高血压组Cys-C、β2-MG值较对照组明显升高（P<0.01）, 而Cr、BUN则差异无显著性（P>0.05）。表1 三组患者血清Cys-C、BUN、Cr、尿β2-MG测定结果 注:A组口服坎地沙坦酯8～16mg/d;B组口服氨氯地平5～10mg/d 表2 高血压组患者治疗前后血清Cys-C、BUN、Cr、尿β2-MG及血压指标变化注:A组口服坎地沙坦酯8～16mg/d，B组口服氨氯地平5～10mg/d;SBP:收缩压，DBP:舒张压；与治疗前比较,aP<0.01，bP<0.05
2.3 高血压组患者治疗4周后重复测量血清Cys-C、Cr、BUN、尿β2-MG, 并比较治疗前后的收缩压（SBP）和舒张压（DBP）值 结果见表2。A组血清Cys-C、尿β2-MG、SBP、DBP较前均有明显下降（P<0.01,P<0.05）, Cr、BUN值变化不明显（P>0.05）；B组SBP、DBP较前均有明显下降（P<0.01,P<0.05）, 血清Cys-C、Cr、BUN，尿β2-MG值变化不明显（P>0.05） 。
2.4 不良反应 A组轻度恶心1 例, 无咳嗽病例发生。B组无不良反应发生，所有患者皆完成实验。
3 讨论
肾脏既是血压调节的重要脏器,同时又是高血压损害的主要靶器官之一。高血压一旦对肾脏造成损害,可加剧高血压的严重程度,并最终导致肾功能不全。因此，尽早检出高血压早期肾损害,予降压及保护肾功能治疗,是改善预后的关键。高血压引起肾脏损害的机制:早期通过肾小球高压力和高灌注造成的肾组织损伤, 肾组织中细胞外基质的积聚及细胞因子也参与高血压所致的肾损害。但病情进展缓慢、隐匿, 早期的肾损害通常无症状,不易发现。 早期肾损害是指Cr、BUN值正常, 无明显临床症状（夜尿增多,蛋白尿等）, 尿常规检查蛋白质阴性, 但如果用比较敏感的检查手段仍能发现一些异常, 提示肾小球、肾小管功能已有减退［4］。有研究证实尿β2-MG可以反映肾小管的重吸收功能, 从而诊断高血压早期肾损害［5］。Cys-C是一种低分子量蛋白质, 是胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族的成员之一, 所有有核细胞都能稳定地产生Cys-C, 无组织学特异性, 其存在于所有的体液中, Cys-C可经肾小球自由滤出, 在近曲小管被重吸收并降解, 肾脏是清除循环中Cys-C的惟一器官, 血浆或血清中Cys-C浓度主要由肾小球滤过率决定, 因此Cys-C是一种理想反映肾小球滤过率（GFR）的内源性标志物。国外有学者［6］总结了48 篇有关Cyst-C 研究论文的汇萃分析表明其与GFR 的相关性、诊断GRF 下降的敏感度、特异性均明显优于Scr。刘嘉芳等［7］观察了血Cys-C浓度对检出高血压、冠心病伴动脉硬化性早期肾功能损害的价值, 发现其对早期肾损害的检出有重要意义。Ozer等［8］实验证明Cys-C监测与传统的GFR检测方法相比更具有优越性, 特别是对GFR仅轻度升高的肾损害意义更大。笔者研究中也发现, 原发性高血压患者的Cr、BUN值尚正常时, 血清Cys-C水平已明显升高（P<0.01）, 提示存在有早期肾损害。 坎地沙坦为非肽类血管紧张素Ⅱ拮抗剂, 具有作用强度高、时间长等特点。观察服用坎地沙坦4周后, 血压能有效的达标。同时坎地沙坦作用的选择性良好,它对血管紧张素Ⅱ1型受体（AT1）受体的亲和力比2型受体（AT2）高10000倍以上, 而AT1受体主要分布在人体的血管、心脏、肾脏、脑、肺和肾上腺皮质, 故AT1受体亚型拮抗剂具有更明显的肾脏保护效应,可使肾小球出球小动脉松弛, 降低肾小球毛细血管压力, 减少蛋白尿而延缓肾脏病进展, 能完全有效地逆转已经损害的肾功能［9］。本研究结果显示,坎地沙坦能有效地降低血清Cys-C和尿β2-MG水平, 提示其可以有效的提高GFR, 降低蛋白尿, 保护肾功能。 氨氯地平是一种常用长效钙离子拮抗剂, 属二氢吡啶类, 其降压主要是通过扩张外周动静脉而降低前后负荷主要是后负荷。目前认为CCB治疗高血压对肾脏的利弊关键要看能否把系统血压降到目标值。研究表明CCB 还具有一些非血流动力学效应,如减轻肾脏肥大, 抑制自由基形成, 促进一氧化氮产生, 改善线粒体钙负荷及降低残存肾单位代谢, 改善血管内皮细胞功能及抗动脉粥样硬化等。但在本实验中，结果显示氨氯地平未能有效的降低血清Cys-C和尿β2-MG水平，可能与观察时间短及样本量小有关，相关实验有待进一步进行。 总之, 血清Cys-C是一种较理想的评价肾功能早期损害的指标, 它的敏感性、稳定性及特异性使它有很大的应用前景。早期应用坎地沙坦能有效控制血压, 还能降低血清Cys-C水平, 提高肾小球滤过率, 延缓肾功能损害, 提示其具有降压外效应，值得临床应用和推广。
【参考文献】
1 Coll E, Botey A, Alvarez L, et al. Serum cystatin C as new marker for noninvasive estimation of glomerular filtration rate are as marker for early renal impairment. AmJ Kidney Dis, 2000, 36: 29-34.
2 中国高血压防治指南修订委员会. 2004 年中国高血压防治指南（实用本）. 高血压杂志, 2004, 12, 483-486.
3 中华心血管病杂志编委会心血管药物对策专题组. 心血管药物临床试验评价方法的建议. 中华心血管病杂志,1998, 26: 5-11.
4 于江月,李树青. 高血压早期肾损害的检测方法. 医学综述, 2006, 12: 828-829.
5 Tylicki L,Mannitius J, Lysiak-Szydlowska W, et al. Tubular injury: the first symptom of hypertension kidney involvement.Med SciMonit, 2003, 9: CR135-141.
6 Dhamidharka VR, Kwan C, Stevens G. Serum cystatin C is superior to serum creatinine as maker of kidney function a metaOanalysis. Am J Kidney Dis, 2002, 40:221-226.
7 刘嘉芳,杨清萍,徐金英,等. Cys-C浓度对检出高血压、冠心病患者早期肾损害的价值.心脑血管病防治, 2004,4:11-13.
8 Ozer BA, Baykal A,Dursun B, et al.Can cystatin C be a bettermarker for the ealy detection of renal damage in primary hypertensive patients. Ren Fail，2005,2:247-253.
9 吕卓人,梁磊,艾文婷.血管紧张素Ⅱ型受体拮抗剂研究进展. 中华心血管病杂志, 2004, 32:1054-1056.
作者单位：413001 湖南益阳，益阳市人民医院心血管内科（△通讯作者）