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【摘要】 目的 分析吞咽障碍患者在饮水试验护理中的应用方法及效果。方法 对56例脑卒中伴吞咽障碍患者进行测试、调查。结果 出院时评估吞咽功能正常的32例，明显改善20例。结论 吞咽障碍诊断方法、饮水试验在临床应用中取得较好康复，对临床康复护理有极其重要意义，值得应用。
【关键词】 脑卒中；吞咽障碍；康复；护理
吞咽困难是脑卒中的一种常见并发症，50%脑卒中患者发病后伴有不同程度的吞咽困难。吞咽困难导致的误吸易引起吸入性肺炎，重者因水和营养的摄取困难导致脱水及营养不良，影响脑卒中的康复，延长住院日，增加死亡率。因此，吞咽障碍康复当务之急，必须尽早改善其摄食-吞咽功能，以补充足够的营养和水分，增加机体抵抗力，对疾病的康复有重要意义。我科自2006年1月—2007年1月共收治56例脑卒中吞咽困难患者，现将进行康复训练的护理经验及体会总结如下。
1 临床资料
56例脑卒中伴吞咽障碍患者接受训练时为意识清醒，无感觉性失语，其中男34例,女22例；年龄39～75岁；脑梗死44例，脑出血12例；经评估、饮水测试，吞咽功能为Ⅲ级～Ⅴ级；住院时间为15～60天。出院时评估吞咽功能正常的32例，明显改善20例，无改善4例。
2 吞咽障碍诊断标准
吞咽障碍的诊断方法有几种，饮水试验是临床上简单易行的诊断方法，具体操作如下：病人取半卧位，将30ml 37～40℃温开水以常速喝完，判断结果：一次喝完无呛咳为吞咽功能Ⅰ级;分2次喝完无呛咳为吞咽功能Ⅱ级；一次喝完但有咳嗽为吞咽功能Ⅲ级;分2次喝完且呛咳为吞咽功能Ⅳ级；不能全部喝完，呛咳明显为吞咽功能Ⅴ级。
3 护理
3.1 口腔护理 保持口腔清洁，每天进行口腔护理2～3次，有口腔溃疡者碘甘油涂患处，唇部干燥者可涂抹石蜡油。
3.2 心理护理 脑卒中患者一般病情较重，躯体功能受损会产生强烈的应激反应。而心理护理的重要方法之一就是交流，尤其注意与病人的情感交流，交流中会发现许多影响患者心理状态的疾病因素和社会因素。疾病因素是脑卒中患者多数有肢体功能障碍和语言功能障碍，生活不能自理，情感不能用语言表达，感到康复无望，出现焦虑、抑郁、自弃等情绪。社会因素是家庭成员之间的情感不融洽，一旦发病后得不到家人的关怀，出现自弃，甚至厌世的情绪，社会低收入家庭难以负担过多的治疗费用，他们对疾病的康复、渴望痊愈的要求和其他人是一样的，便在经济能力上则有着很多差异，故此病人也易出现焦虑、抑郁情绪。因此，在做好心理护理的同时，还要注意做好其家属的心理思想工作，让患者和家属知道经过治疗何康复训练，各种功能障碍可得到最大的改善，大部分患者生活能自理，尽可能地争取患者及其家属的配合和信任。
3.3 摄食前训练 56例患者均经治疗，病情相当稳定，意识清醒后进行摄食训练，对脑卒中重度吞咽障碍者，为了维持其基本营养，早期主张插胃管鼻饲流质，并着重进行与摄食-吞咽有关的器官功能训练，常采用咽部冷刺激与空吞咽训练，2次/d。具体操作：用棉签蘸冰水入在前腭弓部左右交替摩擦5～8次，然后嘱患者做空吞咽动作，因为前口腔咽部存在着机械和温度感觉受体，最具有促进吞咽作用，冷刺激可提高吞咽发生的敏感性和速度，使吞咽功能得到强化。
3.4 摄食训练 脑卒中吞咽障碍者进行摄食前训练后，经过调整姿势和改变食物形态，能咽下食物者就可以开始进行摄食训练。在摄食训练中，应根据患者病情及吞咽功能情况选择摄食的体位、食物的形态和食物在口中的位置等。
3.4.1 摄食体位 能坐起的患者取躯干垂直、头正中位，颈轻度向前屈曲，这种体位可达到最大气道保护。不能坐起的取躯干30℃仰卧位、头部前屈，偏瘫侧肩部用枕垫起，喂食者位于患者健侧，这种体位可以减少食物向鼻腔逆流和误吸。进食结束后抬高床头40～45℃保持30min，防止食物反流。
3.4.2 食物的形态 应根据患者吞咽障碍的程度选择食物的形态，原则为先易后难，糜烂食物最易吞咽，固体食物最难吞咽，液体食物最易误吸，糊状食物不易误吸。进食顺序应按照糜烂-糊状-固体-液体。此外，还要兼顾食物的色、香、味、热量和温度等。
3.4.3 食物在口中的位置 进食时应把食物置于口腔最能感受的位置。原则上应将食物置于侧舌后或健侧颊部，这样有助于食物的吞咽。
3.5 注意事项 喂食者要有耐心，应为患者提供足够的进食时间，选用小金属勺喂食，每次患者吞咽后，嘱患者空吞咽几次，把食物全部咽下再进食，告诉患者在进食时不要说话，便于分泌物吸出。进食结束后要清洁口腔，防止食物残留口腔中，同时应鼓励患者尽可能自己进食，平时多鼓励患者进行有效的咳嗽，提高气管保护功能。
4 讨论
吞咽是一种复杂的反射动作，吞咽动作的产生首先在大脑皮质影响下随意开始的，此时舌尖上举，触及硬腭后主要由于下颌舌骨肌的收缩使食团推向软腭后方至咽部，因此，对脑卒中合并吞咽困难障碍的患者制定的摄食前的各项训练，均为针对吞咽动作所涉及的各个肌群训练，同时反射刺激大脑皮质，强化颜面部的随意运动。最近研究表明口颜面失用和失语者吞咽障碍发生率较高，因此，认为加强鼓腮、漱口、叩齿、空吞咽等一系列训练，是一种十分有益于口颜面肌肉的训练，对加强吞咽肌群的力量、协调吞咽功能、预防吞咽障碍所致的误吸均有积极的意义，越早训练越好，有面瘫、失语的病人开始进行此项训练会较困难，且会流涎，护士或家属要及时用纸把流出的唾液擦去，以免病人感觉不适，并鼓励其继续训练，不能因为流涎而中断，并嘱尽量把唾液咽下。
脑卒中吞咽障碍患者的康复是综合性的，除了吞咽功能的训练外，包括肌力的训练、上肢进食功能的训练、辅助工具的选择与使用、食物的调配等，凡是与摄食有关的细节都应考虑在内，只有在患者、家属、护士、医生、营养师的共同努力下，才能取得较满意的康复效果。
【参考文献】
1 大西幸子，孙启良.摄食、吞咽障碍康复实用技术.北京：中国医药技术出版社，2000,7-18.
2 李红珍，王志红，吴冰洁,等.脑卒中患者的摄食-吞咽障碍.中华物理学与康复杂志，2002， 24（5）:279-281.
3 高丽萍,霍春暖,翁长水.脑卒中吞咽障碍的早期康复护理.中华护理杂志, 2003,38（5）：345.
作者单位：477150 河南郸城,郸城县人民医院神经内科