点击显示 收起
【关键词】 糖尿病；多重危险因素；控制
研究证实严格控制血糖可以降低糖尿病微血管病变的发生率。但一些循证医学研究发现在防治糖尿病心血管并发症上仅有良好的血糖控制是不够的，还要控制其他危险因素，这是因为糖尿病作为代谢综合征的一部分，聚集了众多的心血管疾病危险因素包括高血糖、脂质代谢紊乱、高血压、中心性肥胖、高凝及慢性炎症状态等，这些危险因素促进了动脉粥样硬化的形成。胰岛素抵抗作为代谢综合征存在的土壤，其不仅是动脉粥样硬化发生的始动环节，还加速了动脉粥样硬化的发展。目前口服降糖药的研发，已开始注重其降糖以外的益处，即降低心血管疾病危险因素。
1 抗高血糖药物对心血管的影响
二甲双胍对心血管的保护作用包括降低血非酯化脂肪酸水平；改善血脂，减少脂肪在血管壁沉积；抑制血管平滑肌增殖；抗氧化应激反应；降低血液粘滞度等。其对心血管的有益作用在UKPDS研究中已得到了证实。在美国糖尿病预防研究（DPP）中还发现二甲双胍能有效地治疗中心性肥胖，提高代谢综合征的缓解率。
研究表明噻唑烷二酮类药物（TZDs）可以有效地降低2型糖尿病患者血中小而致密的低密度脂蛋白胆固醇、C-反应蛋白、基质金属蛋白酶-9、纤溶酶原激活物抑制剂-1水平，升高高密度脂蛋白胆固醇水平，改善血管内皮功能，减少糖尿病患者发生心血管疾病的风险。来自罗格列酮的两项研究分别证实了其可以有效地减少冠状动脉放置支架后再狭窄和颈动脉内膜中层的厚度。在TZDs应用过程中，应注意水钠潴留问题，慎用于纽约心脏病学会心功能分级分类1、2级的患者，禁用于3、4级的患者。研究发现阿卡波糖能明显降低糖耐量低减患者发生高血压、心肌梗死和任一心血管事件的危险，与其良好的降低餐后血糖和血脂，抑制凝血因子激活等作用机制有关。
2 胰岛素促泌剂对心血管的影响
在人体研究中发现格列苯脲对心脏缺血预适应有抑制作用，而格列美脲无此不良影响。在离体细胞研究中格列吡嗪、格列齐特以及非磺酰脲类促分泌剂——瑞格列奈对β细胞的磺酰脲类受体-l选择性强于格列苯脲。对于一般未发生心脏事件的2型糖尿病患者，根据病情选用磺酰脲类药物治疗是安全的；对于有心血管病病变高危因素的患者或以往已发生过心肌梗死者如用磺酰脲类药物宜选择格列美脲、格列齐特或格列吡嗪而不用格列苯脲；对于发生急性心肌梗死的患者，在急性期尽可能用静脉滴注胰岛素控制高血糖，继之以皮下注射胰岛素，急性期过后，如按糖尿病病情拟用磺酰脲类药物者，选择方法同上。
临床研究发现格列美脲在有效降低血糖的同时，伴随的是脂蛋白（a）、纤溶酶源激活物抑制剂-1（PAI-1）、同型半胱氨酸、肿瘤坏死因子-α水平明显降低，脂联素水平明显升高。研究发现格列齐特有明显抗氧化应激作用，并能改善血液粘滞度，能有效防治糖尿病血管病变。动物和人体研究均证实瑞格列奈能减少氧化应激，保护血管内皮，减少颈动脉内膜中层的厚度。
综上所述，在选择降糖药物的时候，要针对患者发生并发症来选择具有降糖外作用的药物，对于心功能不全、心肌梗死、急性冠脉综合征等有心血管病病变高危因素的患者要慎重选用降糖药。
作者单位：265401 山东招远，招远市辛庄镇卫生院