经皮肾取石术并发液气胸的观察与护理

【摘要】  目的 探讨经皮肾取石术并发液气胸的观察与护理。方法 观察我院5062例PCNL术中术后情况，并对其中7例出现严重液气胸患者实施针对性护理。结果 2例接受闭式胸腔引流，2例在B超定位下穿刺抽吸胸腔内气体，1例合并输尿管结石行输尿管镜取石术并调整输尿管内支架，2例保守观察。7例患者均顺利恢复。结论 明确PCNL并发液气胸的机制，早期发现液气胸并及时行胸腔闭式引流，加强肺功能锻炼，对液气胸并发症患者的治疗和恢复非常重要。

【关键词】  尿路结石；肾造口术；经皮；液气胸；护理

 液气胸是指气体以及液体进入胸腔，可为自发性、外伤性和人工气胸。进入胸腔的液体、气体改变了胸腔的负压状态，肺可部分或完全被压缩，胸片能够明确诊断，也常作为病情严重程度的判断标准。经皮肾取石术（invasiprecutarleous nephrolithotomy,PCNL)通过经皮入肾进行腔内内窥镜下碎石取石，创伤小，结石清除率高，近年已经广泛运用于临床上尿路结石的治疗。经皮肾通道可能会引发严重液气胸，尽管发生率很低［1，2］，但患者常伴有呼吸困难等痛苦症状。我院每年开展1000余例PCNL 2002年2月—2006年8月期间，我院5062例PCNL手术患者共发生7例严重液气胸，经过及时的治疗与护理均顺利康复。现将护理体会报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组7例，男3例，女4例；年龄31～55岁，平均46.1岁。因肾结石在我院接受经皮肾取石术。2例为术中出现严重气胸，5例为术后出现严重液气胸。7例患者均经胸片及B超明确诊断。临床表现主要为典型液气胸症状：肩部放射痛、胸闷、胸痛、呼吸困难等。

    1.2  治疗方法及结果  患者取头高斜卧位，持续低流量吸氧，同时积极处理液气胸。2例术中出现液气胸，及时终止手术并留置肾造瘘管1例行闭式胸腔引流，1例采取B超定位下穿刺抽吸胸腔内液气；3例术后发现液气胸者，1例行闭式胸腔引流，1例采取B超定位下穿刺抽吸胸腔内液气，另有1例术后1天复查KUB（胶平片）发现输尿管下段结石。行输尿管镜取石术并留置2根双J管2例拔除肾造瘘管时出现气胸者，行保守观察并对症处理。

    7例患者经过治疗后在12h内临床症状改善或消失，3天内均临床治愈。2例液气胸严重患者，采用胸腔闭式引流24～36h后肺叶复张。2例单侧肺压缩35%的液胸患者，B超定位下胸腔穿刺抽吸液体治疗，2天内肺叶复张。1例液胸患者发现输尿管结石，行输尿管镜取石术，发热等症状当晚即消失，第3天复查胸片胸腔积液基本消失。2例单侧肺压缩20%的患者经保守治疗，3天内气体吸收，肺叶复张。

    2  护理

    2.1  观察病情  有人发现，11～12肋间穿刺2.3%(2/87)并发肾胸腔瘘，10～11肋间穿刺6.3%(2/32)并发肾胸腔瘘；总的胸膜损伤相关并发症率为0.87%，如单纯统计肋上穿刺病例则胸膜损伤并发症率为3.3%［1,2］。可见，较高的穿刺入路带来胸膜损伤的几率增加。但对于高位肾、部分输尿管结石逆行输尿管镜取石失败、多发性肾结石等患者，有时候需要选择10～11肋间穿刺。这种情况下，经皮肾通道会经过胸膜腔，并可能导致液气胸并发症的发生［4］。护士应积极同术者沟通，了解手术穿刺部位；对于术中明确高位穿刺经过胸腔的患者，更应该注意观察。穿刺针经皮肾通道经过胸膜腔，尤其是液气进入胸腔，常会带来患者明显的肩部放射痛，同时患者可出现胸部疼痛、呼吸困难等，血氧饱和度可下降。若术中发现可疑液气胸，应立即报告医生，及时中止手术。术后拔除肾造瘘管的时候，如果窦道没有成熟液体以及气体进入胸腔，患者即刻可出现胸部疼痛、呼吸困难等。听诊可以发现患侧呼吸音降低，或伴有水泡音，应考虑发生气胸，X线胸片或B超检查能够明确胸腔积液积气情况。因此，护士积极巡视患者，能够早期发现液气胸并发症。

    2.2  肾造瘘管的护理  PCNL并发液气胸根本原因在于造瘘管的位置，因而对PCNL术后造瘘管的管理尤为重要［5］。

    固定好肾造瘘管防止脱落。使用Floyer尿管代替常规PVC肾造瘘管，能有效避免由于肾脏随着呼吸上下游离而带来的造瘘管脱出。套入斑马导丝贯穿肾造瘘管、肾收集系统以及输尿管，也能维持肾造瘘管末端停留在肾收集系统内，防止其脱出。护理中，护士应嘱患者动作轻柔，不要牵拉造瘘管，以防脱落［5］。保持肾造瘘管的引流通畅。防止造瘘管同引流袋之间的连接管扭曲、血块堵塞等，以保持引流通畅。造瘘管位置不得高于肾盂水平，防止引流袋中液体倒流造成逆行感染。同时应每日更换引流袋。

    常规PCNL术后3～5天可以拔除肾造瘘管，但是高位穿刺患者术后肾造瘘管停留时间宜稍长，可在术后7～10天拔管，使可能存在的胸膜损伤裂口局部粘连闭合，减少拔管后出现液气胸的可能性。拔肾造瘘管时，应准备凡士林油纱，及时封堵肾造瘘口。拔管时应慢慢将造瘘管拔出，同时注意观察患者呼吸情况，发现可疑症状，应及时通知医生。

    2.3  液气胸行胸腔闭式引流的护理  出现严重液气胸的患者，多需要采用闭式胸腔引流，术后患者取头高斜卧位。保持管道的密闭和引流通畅，定时挤压引流管，以免管口被血凝块堵塞，注意不能牵拉引流管以免滑脱。术后２４～４８h，引流量明显减少（24h引流液小于５０ml）且颜色变淡，胸片提示肺膨胀良好，患者无呼吸困难即可拔管；嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎１天。拔管后观察患者有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。

    2.4  疼痛急性期的护理  液气胸常有明显的胸部疼痛，加重了呼吸困难，护理上主要是按照医嘱使用药物止痛，同时辅以心理疗法。本组7例患者中6例在疼痛急性期使用过曲马多100mg止痛，1例使用杜冷丁60mg后疼痛才缓解。

    3  结论

    尽管经皮肾通道引发严重液气胸的发生率很低，但是给患者带来的痛苦较大，早期发现并积极处理是关键。因此，了解PCNL并发液气胸的病理机制，术中、术后密切观察患者可疑体征与症状，能尽早发现液气胸并发症［4］。护士在液气胸的处理中，应积极配合医生做好胸腔闭式引流的管理，指导患者进行早期肺功能锻炼。同时，对肾造瘘管的严格管理，尽量减少液气胸并发症的发生。

【参考文献】
  1 Gupta R,Kumar A,Kapoor R,et al.Prospective,evaluation of safetyand efficacy of the supracostal approach for percutaneous nephrolithoto-my.BJU Int,2002,90(9):809-813.

2 李逊，曾国华，袁坚，等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石（20年经验）.北京大学学报（医学版）,2004,36(2):124-126.

3 曾国华，钟文，李逊，等.微创经皮肾穿刺取石术并发液气胸的处理及预防.临床泌尿外科杂志，2007，22（3）：185-189.

4 Lallas CD,Delvecchio FC,Evans BR,et al.Management of nephropleu-ral fistula after supracostal percutaneous nephrolithotomy.Urology,2004,64(2):241-245.

5 Radecka E,Brehmer M,Holmgren K,et al.Complications associatedwith percutaneous nephrolithotripsy:Supra-versus subcostal access.Acta Radiol,2003,44(4):447-451.

作者单位：黑龙江哈尔滨，哈尔滨医科大学第一临床医学院