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【关键词】 集束治疗；机械通气
集束化治疗是指按照循证医学证据和指南，结合具体医疗单位的实际情况，将一种针对某种疾病的治疗方法联合或捆绑在一起的治疗套餐，是在指南框架下，将有效的治疗措施逐步实施的过程。在监护室，机械通气是常用的治疗措施，但它也增加了病人的死亡和出现合并症的风险，如呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associatesd pneumonia，VAP）和胃肠道出血等。减少机械通气病人并发症的发病率和死亡率，改善其生活质量，保证机械通气病人的安全是至关重要的。
1 预防呼吸机相关性肺炎
呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associatesd pneumonia，VAP）是指经气管插管或气管切开行机械通气48h后至撤机拔管48h内发生的新的肺实质感染。是医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia,HAP）常见类型。国际上多数报道VAP 发病率为0.5%～1%，在西方国家居医院感染的2～4位，ICU 的发病率为15%～20%，其中接受机械通气患者高达18%～60%，病死率在50%以上。VAP 使危重病患者ICU住院时间增加3倍，也有研究显示VAP 使ICU患者住院时间延长9.2天，更值得注意的是VAP显著增加患者病死率。因此积极预防VAP 的发生，是缩短住院时间、降低医疗费用、最终降低病死率的重要手段［1］。
1.1 非药物性方法［2］
1.1.1 洗手 使用清洁的隔离衣和手套。
1.1.2 半卧位 机械通气患者胃内容物反流较常见，因此应半卧位,有条件可使用动力翻身床。
1.1.3 避免胃扩张，控制胃反流。少量多餐，尽早拔除胃管。
1.1.4 保持呼吸机回路清洁。
1.1.5 声门下分泌物引流。气管导管气囊上方与患者声门之间常有污染的积液，应及时清除。
1.1.6 及时更换加温加湿器。
1.1.7 注意吸痰管清洁与更换。
1.2 药物方法 ［3］
1.2.1 改进应激性溃疡治疗方法。硫糖铝不影响胃腔pH值，有助于降低VAP发病率。
1.2.2 抗菌药物应用。
1.2.3 控制气管导管细菌生物被膜（BF）生成。大环内酯类及喹诺酮类药物可抑制BF生成并破坏已生成的BF。
1.2.4 选择性消化道脱污染。常用的有妥布霉素、二性霉素B、多粘菌素E等。
1.2.5 洗必泰口腔冲洗。
1.2.6 提高机体免疫力。
1.2.7 强化胰岛素治疗，危重病人血糖控制在8.3mmol/L以下。
2 预防消化性溃疡（peptic ulcer disese）
健康人胃液pH 值小于2，基本处于无菌状态。但当胃液pH 值大于4时，病原微生物在胃内大量繁殖，成为细菌侵入下呼吸道的潜在感染源。在高龄、胃液缺乏、肠梗阻或上消化道疾患，以及接受胃肠营养、抑酸药物治疗的患者尤为常见。
机械通气患者是发生消化道出血、应激性溃疡的高危人群，常使用H2受体阻滞剂、抗酸剂和硫糖铝来预防应激性溃疡。一般认为H2受体阻滞剂在提高胃液pH值的同时，使得胃内定居的病原菌大量繁殖，可引起肺炎。硫糖铝保护胃黏膜、预防应激性溃疡的同时不改变胃液pH值，与抗酸剂和H2受体阻滞剂相比，能够明显减少医源性肺炎发生。最近的多中心随机双盲对照研究（n=1200）显示，危重病患者分别使用Ｈ２受体阻滞剂雷尼替丁和硫糖铝预防，危及生命的上消化道出血发生率分别为1.7%、3.8%，前者明显优于后者，而且两者VAP发病率分别为19.1%和17.2%，无明显差异，可见H2受体阻滞剂能明显降低应激性溃疡发病率而不增加医源性肺炎的发生率。
3 预防深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）
深静脉血栓形成是指血液在深静脉系统不正常的凝结。ICU 病人多为重症昏迷或术后易形成血栓。DVT 临床表现隐匿或迁延，如不及时诊断治疗后果严重，病情变化急骤，随时危及生命。一项2388例普通住院病人的尸检报告显示：院内死亡的患者中，8.3%的患者有下肢DVT，但只有19%的患者生前报告了DVT 症状，仅有3%的患者进行了相应检查。DVT 的急性期治疗目的在于预防血栓栓塞，减少血栓并发症，缓解症状。DVT 的急性期治疗以抗凝或溶栓等非手术治疗为主，辅以介入及手术治疗。深静脉血栓形成的预防措施有以下几点。
3.1 常规方法
3.1.1 在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻柔，避免内膜损伤。
3.1.2 避免术后小腿受压以影响深静脉回流。
3.1.3 鼓励病人足趾经常活动，多做深呼吸和咳嗽动作。
3.1.4 尽可能早下床。
3.1.5 必要时下肢穿医用长袜。
3.2 机械预防方法 采取跳板方法或充气长筒靴或电刺激方法使静脉血流加速，降低术后血栓发生率。
3.3 药物方法
3.3.1 右旋糖酐 常用的有右旋糖酐70（平均分子量7～8万）和右旋糖酐40（平均分子量2～4万）。 1975年Grubr 认为右旋糖酐的预防作用在于：（1）削弱血小板活动，降低粘稠性；（2）改变纤维凝块结构；（3）增加血栓易溶性；（4）扩容作用。
3.3.2 抗血小板粘聚药物 近年来，国内采用潘生丁、肠溶阿司匹林等药物预防深静脉血栓取得了一定的效果。一般用潘生丁25ｍｇ,每日3次，肠溶阿司匹林0.3g，每日3次，联合应用效果更好。
3.4 注意
3.4.1 最近美国胸科医师学院（ACCP）共识会议不再推荐右旋糖酐用于DVT治疗。
3.4.2 使用以上药物应定期监测凝血功能。
4 适当镇静镇痛
机械通气病人烦躁激动发生率高，原因复杂，包括疾病本身创伤性导管引起不适、ICU 环境、镇痛不全等。处理不当，常会引起严重后果。
4.1 镇痛治疗 镇痛治疗是指通过药物或非药物手段（音乐、心理暗示、针刺以及理疗等）以提高患者痛阈值，减轻或消除患者疼痛感觉。适当镇痛可消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统过度兴奋; 帮助和改善睡眠，诱导遗忘; 消除或减轻病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人无意识行为干扰治疗，确保病人生命安全; 降低病人代谢速率，减少其氧耗量。危重病人疼痛包括身体和精神两方面，都需要充分镇痛。
4.1.1 阿片类止痛药 (1)需要静脉应用阿片类止痛药，首选芬太尼、氢吗啡酮和吗啡。(2)急性快速止痛，首选芬太尼。(3)血流动力学不稳定或肾功能不全首选芬太尼、氢吗啡酮。(4)间断治疗首选氢吗啡酮和吗啡。
4.1.2 NSAID或对乙酰氨基酚常用于辅助治疗。
4.2 镇静 镇静必须在去除可逆性诱因、充分镇痛后开始。
4.2.1 用于急性躁动快速镇静，首选咪达唑仑或安定。
4.2.2 需要快速苏醒时首选异丙酚。
4.2.3 咪达唑仑建议短期使用，持续输入超过48～72h其苏醒和拔管时间无法预测。
4.2.4 间断静脉给药或持续输入可考虑劳拉西泮。
4.2.5 谵妄首选氟哌啶醇。
4.3 注意
4.3.1 镇静镇痛药物大剂量或持续7天以上应逐渐减少剂量，以预防戒断。
4.3.2 持续输入异丙酚48h后应监测甘油三酯浓度，相应热卡记入营养支持。
4.3.3 逐渐减少剂量或每日中断给药。
4.3.4 氟哌啶醇治疗时，应当监测患者的心电图应用变化（QT间期延长和心律失常）。
5 每日评估可否拔管
病人尽早脱离呼吸机的益处包括降低VAP的风险，增加病人舒适度及降低费用。然而，这些益处必须和过早撤离呼吸机所带来的并发症相权衡，后者包括潜在的气道重建困难和气体交换障碍相关性并发症。患者能否最终脱机取决于：开始插管原因、已插管时间、使用镇静药剂量和时间。
5.1 撤机筛查［5］
5.1.1 导致患者插管原因消除或减轻。
5.1.2 主观标准 急性期已过，咳嗽反射好。
5.1.3 客观标准 一般认为符合下述标准才可开始撤机:(1)咳嗽有力,无过多气道分泌物,急性呼吸衰竭病因纠正。(2)心血管状态稳定(心率≤140 次/min,收缩压90～160mmHg)。(3)代谢稳定,酸中毒纠正。(4)氧合状况,即SaO2>90%(FiO2≤0.4),PaO2/FiO2≥150mmHg,呼气末正压(PEEP)≤8cmH2O。(5)肺功能情况,f≤35 次/min,最大吸气压≤-20～-25cmH2O,VT>5ml/kg,肺活量>10ml/kg,RSBI<105 次/(min·L)。(6)意识清醒,即停用镇静剂,或应用镇静剂但意识清醒或稳定的神经科患者。
5.1.4 呼吸功能有自主呼吸被证明有效。(1)在吸痰或更换人工气道导管等暂短脱机过程中, 病人所耐受的时间越来越大。(2)SIMV 率减至1～2次/min仍能维持患者正常通气。(3)人工呼吸机的调节, 诸如呼吸频率、潮气量、E/I、送气压力等已在正常范围，吸氧浓度在 40% 以下, 特殊的通气方式如 PEEP 等已经停用。
5.2 撤机评估［6］ 自主呼吸试验（spontaneous breathing trial,SBT）是临床上判断患者自主呼吸功能的有效方法。其基本方法是短期降低呼吸机支持水平或断开呼吸机后，观察患者自主呼吸情况及各项生理指标变化，以对患者自主呼吸能力进行判断，并为撤机提供参考。大量研究证明SBT可为临床判断患者能否成功撤机提供信息，能耐受SBT 的患者，撤机成功率高。实施可采用以下三种方法, 三种途径SBT和拔管成功率无明显差异，可结合具体情况选择。
5.2.1 T 管：直接断开呼吸机并通过T 管吸氧。
5.2.2 低水平持续气道正压（CPAP）：将呼吸机调至CPAP模式，压力一般设为5cm 水柱。
5.2.3 低水平压力支持(PSV): 将呼吸机调至PSV模式, 压力一般设为5～7cm水柱。3min SBT 通过后，继续自主呼吸30～120min,如耐受可拔管。
5.3 撤机的方法最常用的撤机方法
5.3.1 直接停机拔管 适用于短期机械通气病人，尤其是外科手术后病人。（1）首先应把气管内及口、鼻腔的分泌物用负压吸痰机抽吸干净, 然后放掉袖式气囊的气体,再抽吸气道。（2）从气管插管直接供入 3～5L/min流量的氧气, 严密观察 2～3h, 如果未见患者呼吸加速、出汗、唇甲紫绀、 脉搏加快等改变，复查血气分析也无异常，即可拔除气管插管。
5.3.2 间歇停机法 (1)于早餐或午饭后停用呼吸机, 因此时精神状态及体力最佳, 而且医务人员齐备观察及处理方便。(2)停机也要首先抽吸干净口鼻腔及气管内的分泌物。(3)再放掉袖式气囊的气体。抽吸干净气管内的分泌物。(4)让患者在 3～5L/min流量的氧气供给下自由呼吸。(5)每次停机时间 0.5～2h, 情况良好者, 在严密观察下可逐渐增至4h。以后再增加停机次数, 缩短停机间隔时间至全白天停机，最后再增加晚上的间歇撤离, 直至全天完全停用呼吸机时为止。
5.3.3 SIMV撤机法 通过控制机械呼吸次数逐渐减少的过程，使患者自主呼吸的恢复得到锻炼。当 SIMV 率减少至 1～2次/min，即可撤离人工呼吸机。
(1)没有间歇停机法患者立即进行自主呼吸的严峻状况和心理威胁。(2)在患者仍于呼吸机维持通气时就已开始使用，因此可以缩短整个脱机过程的时间。
5.3.4 PSV撤机法 需依据病人的呼吸频率与潮气量选择合适的PS水平并及时调整。撤机标：3～14cmH2O。
5.3.5 有创-无创序贯通气 有创-无创序贯通气治疗（ENMV）是指接受气管插管机械通气的病人在未完全满足撤机拔管条件时，提前拔管，改用NIPPV，然后逐渐撤机的通气方法。
5.4 分组 根据撤机的困难程度和时间可将患者分为三组［7］:(1)单纯撤机(simple weaning)组：患者首次尝试即成功撤机。(2)困难撤机(difficult weaning)组:患者首次撤机失败、需要<3次SBT或首次SBT失败后7天内成功撤机。(3)延迟撤机(prolonged weaning)组:患者≥3次SBT失败,或首次SBT失败后超过7天方能撤机。
单纯撤机组占所有撤机患者的69%,患者死亡率约为12%,其他两组患者死亡率为31%。
5.5 注意
5.5.1 一般选择早晨开始脱机试验。早晨患者一般已经过充分休息，需要的压力支持小。
5.5.2 每天只能自主呼吸试验试验一次。
5.5.3 如果自主呼吸试验失败，应查明原因，包括镇静镇痛剂是否合理、血容量是否过多或不足等。
5.5.4 如超过下列指标，应中止试验：(1)呼吸频率/潮气量<1.5；(2)呼吸频率>8 或<35 次/min；(3)自主呼吸潮气量>4ml/kg；(4)心率<140次/min，没有新发心律失常；(5)血氧饱和度>90%。
【参考文献】
1 王东浩，王伟，王勇强，等.重症监护病房获得性细菌感染临床调查.中华医院感染学杂志，2004，14（2）：151-153.
2 李革，卢仙娥，邓济冬，等.重症监护室获得性感染与传播机制研究.中华医院感染学杂志，2001，10（6）：404-406.
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4 俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用.北京:中国协和医科大学出版社,2000，561；1131-1137.
5 朱蕾,纽善富.机械通气.上海:上海科学技术出版社,2001,200-213.
6 邱海波，杜斌，马遂.生理呼吸功作为呼吸机撤离指标的临床研究.中华结核和呼吸杂志，1998,21(2)：107.
7 胡明艳，杭小华，郭林芳.呼吸机依赖的原因及对策.中国急救医学，1996,16(6)：56.
作者单位：山东济宁，济宁市第一人民医院急诊科