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上消化道出血是一种临床常见的严重疾病，其常见病因为肝硬化、消化性溃疡等。而肝硬化食道静脉曲张引起的上消化道出血更为凶险。同时肝硬化慢性期常伴有腹水、肝性脑病等严重并发症，目前对肝硬化尚无有效的内科治疗，因此护理工作显得相当重要。本文就我院2004—2008年216例肝硬化引起的上消化道出血的护理体会报告如下。
1 临床资料
本组观察病例216例，均为肝硬化上消化道出血患者，其中男145例，女71例，年龄41～75岁，平均（55.1±10.6）岁，其中173例出现腹水及不同程度的低蛋白血症，其中68例合并肝性脑病，94例合并自发性腹膜炎,27例合并肝肾综合征，脾功能亢进69例。
2 护理［1～3］
2.1 一般护理（体位、休息、皮肤） 肝硬化上消化道出血患者，体质较差，应嘱其多卧床休息，增加肝脏血液循环，以利于肝病恢复，大量腹水可取半卧位，以利呼吸运动，每日最少8h。对于长期卧床者鼓励和协助患者经常更换体位，每天擦洗皮肤，预防褥疮发生。患者病情重，全身抵抗力低下，极易发生各种感染，应做好通风等环境清洁，减少感染的机会。患者由于体力下降，卧床时间长，故应加强皮肤护理，故每日应保持患者身体的洁净，对于长期卧床者，可以使用气垫床，经常拍背，每3h翻身防褥疮。大小便失禁者，应随时更换或留置导尿，保持干爽，每天更换尿袋，每周更换导尿管。保持床铺的干燥清洁。定时翻身更换体位，避免受压部位出现红肿或褥疮，如有皮肤红肿应用酒精按摩。
2.2 上消化道出血急性期的护理 上消化道出血是肝硬化常见的并发症之一，由于发病突然，失血量大，病情凶险，常可引起出血性休克和肝性脑病。首先要禁食，出血缓解或停止出血24h后可以按医嘱进食流质，并逐渐加量进食。出血时让病人绝对卧床休息，头偏向一侧，防止呕吐物误吸入窒息。密切 观察病情变化，记录出入量，观察血压、脉搏、呼吸、面色、皮肤变化、观察呕吐物及排便情况，尤其是血 压和心率的监测。并进行综合分析判断，并应根据血压情况调整输液速度，防止输液过快而发生肺水肿，重点监测排尿量。协助医生插三腔二囊管：包括术前检查气囊内充气情况及是否漏气，协助医生进行插管，留置三腔二囊管时要定时抽取胃内液体和血液，并要观察呼吸是否通畅等。遵医嘱定期观察三腔二囊管的位置。
2.3 上消化道出血稳定期饮食护理 饮食营养是改善肝功能的基本措施之一。其基本原则是：高热量、高蛋白质、富含维生素易消化的无刺激性、纤维素少饮食。适当限制动物脂肪。一般要求每日总热量在2000～3000 cal。并根据不同病情给予不同的饮食护理。在出血后由于肝脏的进一步损伤，易于出现肝性脑病，应限制蛋白质或禁食蛋白质，还应注意盐（钠）的进食。一般钠限制在2．0 g／d，但在血钠偏低的情况下，可适当补钠治疗能增强利尿效果，预防腹水的产生防止低血钠诱发肾功能损害。
2.4 心理护理 患者在上消化道出血后，情绪波动较大，尤其对于病情反复发作的病人，病人的情绪更恶劣，都有不同程度的心理平衡失调，产生恐惧、焦虑、忧郁、悲观失望等不良心理反应，甚至出现自暴自弃、伤人毁物等过激行为。这时，护理人员要用热忱的态度，和蔼的语言去面对病患，使患者消除孤独感，经常沟通，使其稳定情绪，主动关心，细心照顾，声音温和，尽可能满足其需要，待其心理平静后再予心理疏导。在医疗制度允许的情况下，帮助患者分析病情及预后，指出当前应如何主动配合治疗，取得阶段性的治疗效果。使他们增强生活的希望，树立战胜疾病的信心，并加强家属的工作，共同帮助病人。
2.5 出现腹水并发症时护理 患者在上消化道出血后很容易出现腹水，对腹水的护理应该注意，每天做好测量腹围、体重，以便医生用药，如病人腹胀、大量腹水出现呼吸困难、心悸、脐疝时，宜采取舒适的半卧位，以使横膈下降，增加肺活量，减少肺淤血，有利于呼吸运动。排放腹水时应先做好心理护理，向患者讲述大量腹腔穿刺放腹水的目的、经过及注意事项，消除患者紧张、恐惧心理，取得病人配合，并记录血压、心率等生命体征。术中协助患者取半坐卧位、平卧位或侧卧位，配合医生进行局部麻醉，嘱病人放松。取少量腹水做生化及常规检查。术后嘱病人平卧4 h，询问有无不适，观察穿刺部位有无渗液、渗血情况及周围皮肤有无发红、发痒等感染迹象必要时纱布加压或用蝶形胶布固定。对于穿刺部位瘙痒、周围皮肤发红的病人，要告诉患者不要抓挠，给予碘局部消毒，预防出现感染。
2.6 出现肝性脑病并发症的护理 由于出血引起肝功能下降或行门静脉高压外科门体分流术后，均极易导致肝性脑病，其比例可达70％。早期往往出现昼睡夜醒，记忆力、计算力下降，表情淡漠，烦躁不安，喜怒无常，随地便溺及向周围的人发脾气等性格行为改变，护理人员应密切观察此类行为的出现，以便及时向医生报告，并取得家属的支持配合，使病情得到及时处理。出现昏迷的时间，应及时清除口腔、气道分泌物，保持呼吸道通畅，给予吸氧等，做好口腔、皮肤、呼吸道及泌尿道的护理工作。定期翻身防止褥疮的出现。注意防止病人舌咬伤，并对病人的病床加上床栏、保护带或固定病人，以防坠床。对于恢复期的肝性脑病的患者，指导其饮食结构，避免高蛋白饮食。
2.7 肝肾综合征的护理 对于出现少尿的患者，要及时向医生汇报，避免肾毒性药物的应用，并严格记录进液量及排出量。
2.8 出院指导 指导和帮助病人及家属了解有关疾病的一般知识，学会自我护理的能力。向家属讲解有关疾病的知识，并主动学习有关知识，并懂得其中的道理，如腹水病人为何要限水、钠的摄入。注意饮食适当，出现柏油样大便和行为异常表示的问题并应立即到医院就诊，失代偿期患者为什么要卧床休息等。使之主动与医护人员配合，有利于病情的稳定与好转。告知病人注意排尿量等。
3 护理体会
护理工作是诊治的良好辅助，对于上消化道出血的护理工作尤为重要。护理工作是临床观察的前哨，如能及时观察病情的变化，协助医生诊治，使之得到必要及时的处理，对提高患者的生活质量有很大的帮助。因此，良好的护理是改善和提高患者生活质量和延长寿命行之有效的方法，通过细致、认真的护理工作结合治疗，使病情得到一定的缓解，提高了患者的生活质量。
【参考文献】
1 Irena M,Greorge Y.Hepatitis C and HIV co-infection: a review.World J Gastroenterol, 2002,8（4）:577-579.
2 陈灏珠．实用内科学，第11版．北京：人民卫生出版社，2002，1884-1889．
3 顾锡炳，陈浩坤．补钠与限钠对肝硬化腹水消退的影响．中华传染病杂志，2004，2（22）：129-130．
作者单位：150001 黑龙江哈尔滨，哈尔滨医科大学第一临床医学院