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【关键词】 咽喉部症状；心绞痛；误诊
心绞痛在老年人群，有冠心病危险因素、胸痛部位、性质典型的患者不易漏诊误诊；但发病时以咽喉部痛，咽部梗阻感为单一首发症状的患者少见，由于部位不典型，在年轻患者中常出现漏诊误诊，直到出现心肌梗死才明确诊断。现报告2例。
1 病例资料
例1：患者，男，38岁，因反复咽喉部痛1个月，再发加重伴心前区疼痛2h，于2006年12月入院。1个月前患者在无明显诱因下反复出现阵发性咽喉部烧灼样痛，每次持续3～5min，且发作次数逐渐频繁，每天达3～4次，曾多次在厦门市、本市人民医院等多所三级医院诊治，均分诊到五官科行咽喉镜、咽喉部CT等检查均无异常，均以“咽喉炎”予以对症治疗，症状一直未缓解。入院前2h再次发作咽喉部疼痛，且较前加重，持续30min后出现典型心前区压榨样痛，伴有恶心、呕吐，出汗，濒死感，先后服用“芬必得”4粒均无好转而入院。患者否认高血压病史、高脂血症史、糖尿病史，有吸烟史,家族中无早发心脑血管病史。查体：血压130/90mmHg，脉搏90次/min，双肺未闻及啰音，心界不大，心率90次/min，律齐，各听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，双下肢无水肿。入院后心电图提示：V1～6ST弓背向上抬高0.2～0.8mV，4h查心肌酶示：CK-MB 216u/L；诊断为急性广泛前壁心肌梗死；同时推断1个月前发作性咽喉痛为心绞痛发作。入院后立即予以尿激酶150万单位静脉溶栓，波立维、阿司匹林抗血小板，低分子肝素抗凝等治疗，心电图动态演变未出现胸前导联Q波形成，于3周后痊愈出院。
例2：患者，男，39岁，因发作性咽喉部梗阻感15天，再发伴胸前憋闷2h，于2007年2月入院。15天前患者在抽烟打麻将时出现阵发性咽喉部梗阻感2次，每次持续1min左右，能自行缓解，故一直未引起注意；入院前2h打麻将时再次发作咽喉部梗阻感，不能说话，持续1h不能好转，且伴胸前憋闷，出汗，急诊科将其收住五官科病房后，咽喉部检查无异 常，行心电图检查后提示；V1～4ST弓背向上抬高0.1～0.3mV，转诊心血管内科。患者有吸烟史，否认高血压病史、高血脂症史、糖尿病史，家族中无早发心脑血管病史。查体：血压140/90mmHg，脉搏82次/min，双肺未闻及啰音，心界不大，心率82次/min，律齐，各听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，双下肢无水肿。4h查心肌酶示：CK-MB 70u/L；诊断为急性前间壁心肌梗死，同时推断15天前发作性咽喉梗阻感为心绞痛发作。入院后立即予以尿激酶120万单位静脉溶栓，波立维、阿司匹林抗血小板，低分子肝素抗凝等治疗，心电图动态演变未出现胸前导联Q波形成，于3周后痊愈出院。
2 讨论
误诊原因分析如下。
2.1 首发临床症状不典型 典型心绞痛表现为阵发性压榨紧缩、压迫窒息样疼痛，位于胸骨或其邻近部位，也可发生在上腹至咽部之间的任何水平处，及少在咽部以上［1］；心绞痛牵涉至胸部、颈部、咽部的原理，可能是心脏感觉传入神经（T1～5的交感神经节，迷走神经）上述三部位的感觉传入神经有共同的神经节［2］，故心绞痛表现出为咽喉痛或咽部梗阻感是为心绞痛的牵涉痛。由于此2例患者发病前期均以单纯咽喉痛或咽部梗阻感为主，虽然症状呈发作性、持续时间为3～5min等特点与心绞痛相吻合，但反复在非心血管专科就诊，故均未引起门诊医生的注意是主要的误诊原因。
2.2 临床医生思维定式 此2例病人到医院分诊时均分诊到五官科，当医生经过咽喉部专科检查未发现咽部异常，仍未放弃“咽喉炎”诊断，并未根据阵发性胸痛发作、短时间缓解等其他伴发症状考虑心血管疾病可能，请心血管科医生会诊,及时行心电图、心肌酶、运动试验等检查，从而错过早期诊断病人的时机。思维定式是此类病人误诊的重要原因。
2.3 冠心病年轻化趋势认识不足 流行病学上此2例病人发病年龄均<40岁，无高血脂、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等冠心病的危险因素，并非冠心病的高发人群。吸烟是此2例患者的共有特征，其实这种早发冠心病并非少见，美国目前每年125000例心肌梗死病人中，有5%是在45岁之前发病的，且许多研究证实，年轻人心肌梗死病人中60%～90%吸烟［3］。可见，忽视冠心病的“年轻病人”，是漏诊不典型心绞痛、心肌梗死的原因之一。再者且以咽喉症状为主发病，故非心血管科医生容易忽视心血管疾病发生，提示临床医生对冠心病的年轻化趋势应有充分认识。
【参考文献】
1 陈灏珠.实用内科学，第10版. 北京:人民卫生出版社,1997，1231-1234.
2 叶任高,陆再英.内科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2004,274.
3 杨新春,邹阳春,王乐丰.急性冠脉综合征基础与临床.北京:人民军医出版社,2003,364.
作者单位：337042 江西萍乡，萍乡矿业集团总医院