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【关键词】 脑转移瘤；脑出血；颈椎病
1 病例资料
患者，男，61岁。因头痛、头晕伴右侧肢体麻木1个月入院。近1个月来无明显诱因下出现剧烈头痛，似炸裂感，以左侧疼痛为主，有视物旋转，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射样。无复视，无肢体活动障碍，头昏在头颈部活动时加重，右侧肢体感觉麻木、胀痛。曾在外院治疗，头痛程度有所减轻，持续性胀痛，能耐受，但仍头晕不能自如活动，转入我院。数年前有过头部外伤史，当时无昏迷、呕吐史。 体格检查：BP150/84mmHg 意识清楚，左侧瞳孔直径2.5mm 右侧瞳孔直径1.5mm，对光反射灵敏，双眼水平性眼震（-），颈抵抗，四肢肌力、肌张力正常，指鼻试验阴性，跟膝胫试验阴性，闭目站立征（+），病理征未引出。 辅助检查：血常规：WBC 4.1×109/L，N 50.2%，RBC 3.52×1012/L，PLT 46×109/L。胸片报告：右上肺透明度下降。头颅CT：左枕叶脑出血。颈椎片：C5～6椎体前后缘骨质变尖。
入院诊断：（1）脑出血；（2）颈椎病。 治疗经过：予以降低颅内压，营养脑细胞对症治疗。第2天患者诉头胀痛更明显，头颈活动时眩晕、呕吐加剧，考虑脑出血病程已20余天，脑水肿高峰期已过，使用脱水剂致低颅压性头痛，故停用甘露醇，加用尼莫地平防治脑血管痉挛。行腰椎穿刺术， 脑脊液滴数95滴/min，脑脊液透明、无色、不凝，潘 氏试验弱阳性，白细胞5×106/L,GLU 3.33mmol/L,Cl-113mmol/L,蛋白0.4g/L,薄膜试验阴性。头颅MRI检查示：左枕叶、右小脑半球均可见不规则分片状、块状异常信号灶。考虑:（1）脑转移瘤可能;（2）梗阻性脑积水。肿瘤血清学指标检查:AFP、TPSA、FER正常，CEA 145.38μg/L（0～5）,CA19-9 51.37ku/L（0～37）,CA125 313.4ku/L（0～35）。 修正诊断：脑转移瘤。治疗上加大脱水降颅压用量，联用激素后症状明显改善。建议肺部CT、胃肠镜等进一步检查，患者拒绝，于入院后第12天自动出院。
2 讨论
颅内转移瘤（又称脑转移廇）系指原发于身体其他部位的肿瘤细胞转入颅内，其发病率占颅内肿瘤的3.5%～10%，国内外均认为以肺癌脑转移最多见，其次是黑色素瘤、泌尿生殖系肿瘤和消化道肿瘤，亦有相当部分患者找不到原发灶，即使有脑转移瘤，手术后仍不能确定肿瘤来源。发病年龄高峰40～60岁，男性多于女性。 本案例误诊原因：（1）思路狭窄，颈椎病、脑出血在临床上比较常见，而脑转移瘤相对少见，患者为老年人，颈椎片提示异常，易片面考虑颈椎病－椎基底动脉供血不足。（2）头晕、站立不稳、肢体麻木是椎基底动脉供血不足和脑转移瘤的共有体征，当临床表现缺少肌力、肌张力改变，语言障碍，视乳头水肿及癫痫、共济失调等体征时，临床医生仅考虑常见病、多发病。（3）过分依赖CT检查结果，头颅CT分辨率低，伪影多。（4）发现有双侧瞳孔不等大，未做常规眼底检查。（5）缺乏肿瘤原发部位临床表现。 本案例提示对中老年头晕患者在考虑椎基底动脉供血不足的同时，一定应除外其他疾患引起的头晕，即使在没有出现其他系统疾病常见症状的情况下，对疑有小脑病变，治疗后症状反复不易缓解者及时行头颅MRI检查，以便早诊断。
作者单位：245000 安徽黄山，黄山首康医院内科