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【关键词】 Dieulafoy病；胃镜检查；治疗
1 病例资料
例1：患者，男，32岁。因反复黑便1个月，呕血1次入院。患者于1个月前无明显诱因反复出现黑便，伴头晕，未行诊治。于昨天呕血1次，吐出咖啡色物质伴鲜血约500ml，急来入院治疗。既往无胃病史。查体：BP 90/60mmHg，P 120次/min，神清，精神差，急性病容，面色苍白，双肺未见异常，心率120次/min，律齐，未闻及杂音，肝脾未触及，剑下略有压痛。化验血常规HGB 65g/L，尿十一项正常，肝功化验正常，HBsAg（-），抗HBV（-），急给止血，输全血400ml，支持，对症治疗，次日解柏油样便4次，伴头晕，心悸，复查血常规HGB 63g/L，查胃镜回报：Dieulafoy？给予1:1000肾上腺素盐水口服。于入院第3日再次输全血400ml，第4日头晕、心悸减轻，解柏油样便1次。于第入院第五日解柏油样便6次，头晕，心悸，眼花，恶心明显加重，急查血常规HGB 50g/L，急给予输血、止血、支持，对症治疗，病情平稳后转上级医院确诊。
例2：患者，男，42岁。因头晕，黑便，心悸半天入院。患者于当天中午无明显诱因出现头晕，心悸，并解大便1次，呈柏油样稀便，站立时眼前发黑，急诊送往本院住院。既往无胃病史。无烟酒嗜好。查体：BP 106/70mmHg，P 106次/min，神清，精神差，急性病容，面色苍黄。结膜口唇苍白，双肺未见异常，心率106次/min，律齐，未闻及杂音，肝脾未触及，全腹无压痛。化验血常规HGB 109g/L，尿十一项正常，肝功化验正常，HBsAg（-），抗HBV（-），急给止血，支持，对症治疗，于入院第2天又解出柏油样稀便1次，头晕，心悸加重，眼花，恶心，但无呕吐。急诊化验血常规HGB 90g/L，并输血400ml后症状减轻。并行胃镜检查见幽门前区有新鲜血迹，周边有少量渗血，胃及十二指肠未见溃疡及出血。Hp（-）。诊为Dieulafoy病，给予1:1000肾上腺素盐水口服。于入院第4天进少量流食后再次解出柏油样稀便约1000ml，急查HGB 55g/L，急给止血、输血治疗。病情稳定后转外院确诊并行手术治疗。
2 讨论
Dieulafoy病是上消化道出血的罕见病因之一，占0.3%～6.7%，该病发病年龄20个月～90岁，男:女比约3.2:1，平均年龄47.4岁，任何能够造成黏膜损伤、动脉粥样硬化或血压升高的因素均可增加患病的几率。该病属于先天性血管畸形性疾病。在正常情况下，胃肠道动脉分支由浆膜面垂直贯穿至黏膜面，在贯穿过程中，动脉分支逐渐变细为0.2～0.12mm，最后形成黏膜下毛细血管网。而在Dieulafoy病动脉分支以恒定的管径穿过黏膜下层直达黏膜肌层，然后向浆膜面折返扭曲，呈锐角形或垂直血管袢，“恒经动脉”与正常的黏膜肌层动脉相比，其管径增粗10倍（>1.8mm），且有Wankon纤维将其固定于黏膜层；与异常增粗的动脉伴行有相似直径的粗大静脉。迂曲的动脉使表面黏膜突向腔内呈“帽状隆起”，动脉压力变化，胃酸刺激，食物磨擦，腹内压力变化等因素使隆起的黏膜糜烂或缺损，裸露出异常粗大的血管，最终导致血管破裂出血。
此病有反复出血的特点，其死亡率达20%，故对既往无任何胃肠道症状的急性上消化道出血患者，除考虑常见病外，也要警惕少见原因所致上消化道出血，特别是突然发作的大出血要想到Dieulafoy病。急诊胃镜检查为首选的最直观诊断手段，并可视情况行初步治疗，其次为血管造影，可作为独立性诊断方法或内镜检查阴性时的补救方法，此检查要在活动性出血时进行，出血量在≥0.5ml/min即可有阳性发现。在出血的间歇期，血管造影确诊率较低，此时可将导管置于血管内24h，一旦再出血即行造影有望确诊。
目前大多学者认为Dieulafoy病治疗首选内镜治疗，具有创伤性小，操作快捷等优点，常用的方法有：（1）注射疗法，明确出血部位后由于栓塞时要求超选择性进入供血动脉和胃左动脉、肠系膜上动脉远端且出血灶无侧支血管，技术难度大，最好在生命体征平稳时行栓塞治疗，常用的注射剂有无水乙醇、5%鱼肝油酸钠或1%乙氧硬化醇，一般距出血血管1～2mm处，分3～5个点注射，深度在2～3mm，然后用冰水冲洗血凝块，局部注射后黏膜组织水肿，压迫血管，促使血栓形成。但是注射治疗对于较粗的小动脉出血疗效可疑，常为以下治疗辅助治疗。（2）止血类治疗，适用于血管暴露明显部位，但对操作人员的技术要求比较高，国内应用钛类止血的报道很多，但钛类脱落会导致止血失败。（3）内镜下皮圈套扎，操作简单，尤其是对于食管胃结合部和胃体上后壁的病变，其止血效果和安全性与止血类相当，但对凹陷病变有时因套圈脱落止血失败。（4）其他方法：包括热凝固疗法，微波凝固疗法和激光疗法。最后为手术治疗，主要作为内镜治疗失败时选择。但有一部分学者认为治疗首选手术治疗，Dieulafoy病有较高的手术率，要密切监测，把握治疗时机，因内镜治疗有很高的复发危险性，宁可做手术，除非不可耐受手术。手术后注意抑酸治疗，以防病情复发。
（编辑：余 强）
作者单位：744300 甘肃泾川，泾川县人民医院