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【关键词】 原发性甲状腺功能减退症；垂体增生；垂体大腺瘤；误诊
原发性甲状腺功能减退症（甲减）是比较常见的内分泌疾病，但由于临床表现多样性常易被漏诊和误诊，而且随着影像学检查被普遍应用，因此常被误诊为垂体瘤。现将我院2002年7月—2009年1月原发性甲减误诊为垂体大腺瘤22例患者临床资料分析如下。
1 对象和方法
1.1 研究对象 22例原发性甲减患者中，男6例，女16例；年龄4～42岁，平均32岁；病程1～8年，平均5.2年。均有不同程度甲减症状：怕冷、乏力、便秘、体重增加、颜面水肿。其中14例青春期前儿童（4～13岁）占63.6%，均表现生长发育迟缓，3例青春期后女性表现月经紊乱，1例有泌乳。
1.2 实验室检查 血浆游离T3（FT3）、游离T4（FT4）、T3、T4均降低，促甲状腺素（TSH）65～175uU/ml（0.35～5.5 uU/ml），PRL25～135ng/ml(1.39～24.2ng/ml)，甲状腺球蛋白抗体（TG）和甲状腺抗过氧化物酶抗体（TPOAb）升高8例，正常14例。
1.3 影像学检查 垂体MRI示垂体占位，直径1.2～1.8cm，呈等T1长T2信号，边界清，信号均匀。甲状腺彩超示：甲状腺弥漫性回声减低6例，弥漫性增大5例，弥漫性回声不均11例。
2 结果
根据临床症状、实验室及影像学检查22例均诊断为原发性甲减性垂体增生。其中1例6岁男孩在外院误诊为垂体瘤行手术治疗已造成永久性垂体功能减退，3例患者以垂体大腺瘤在我院脑外科住院拟行手术治疗，后诊断甲减转入我科。21例患者均经优甲乐治疗，剂量从25～150ug，1～6月后上述症状均缓解甚至消失，10例患者月经恢复正常，泌乳消失，复查甲功（FT3、FT4、T3、T4、TSH）均在正常范围。垂体MRI：14例垂体恢复正常，7例垂体占位较前缩小，1例已行垂体切除术。5例青春期前儿童半年平均身高增长8cm。
3 讨论
垂体增生即垂体可逆性增大常为一种或多种激素分泌细胞增生，分生理性增生和病理性增生［1］。生理性增生多见于幼儿、青年、妊娠及哺乳期，生理性增生无需治疗；病理性增生常见于某些疾病，如甲状腺功能减退症、性腺功能低下等。
原发性甲状腺功能减退症导致垂体反应性增生机制是由于原发性甲减病人甲状腺激素分泌不足，反馈刺激垂体分泌TSH的细胞代偿性增生，久之，垂体增生，甚至继发垂体腺瘤。Wolansky等［2］认为长期甲减后引起垂体增大为垂体腺增生，而非真正垂体腺瘤，用甲状腺激素治疗可恢复正常。原发性甲状腺功能减退症也可引起泌乳素（PRL）分泌增高。Scheithauer 等［3］研究64例原发性甲减病人，发现94%有垂体TSH细胞增生，20%合并PRL细胞增生。其机制：原发性甲状腺功能减退症患者由于甲状腺激素分泌减少，一方面对TRH反馈抑制减弱，TRH增多不仅造成TSH细胞增生，同时也引起PRL细胞增生，导致PRL过度分泌［4］； 另一方面对下丘脑多巴胺抑制增加，多巴胺释放减少，即PRL释放抑制因子减少致垂体PRL细胞增生，PRL分泌增加。病人常伴有高PRL血症，女性病人月经紊乱或闭经泌乳，易被误诊垂体泌乳素瘤而行手术或药物治疗。因此原发性甲状腺功能减退症病人引起的垂体增生不仅造成TSH细胞增生，也常同时合并PRL细胞增生。
因早期甲减症状不典型易被误诊、漏诊，且随着影像学发展有时以垂体占位为首发症状而被误为垂体瘤行手术切除，导致垂体永久性功能低下，给患者带来终身痛苦。本组有1例6岁儿童就是误诊为垂体瘤行手术切除导致垂体功能永久低下。长期甲减致垂体增生，一般采用甲状腺激素替代治疗，大多患者至数月即可起效，垂体瘤可缩小甚至消失，对于青春期前儿童随着甲状腺功能恢复正常，其生长发育异常会渐渐好转，身高、骨龄在1～2年内达同龄正常水平，本文13例儿童身高均有不同程度增高。Bhansali 等［5］报道4例患甲减青年人影像学显示鞍区占位，经甲状腺素替代治疗，3例垂体体积完全恢复正常，本文14例垂体体积恢复正常。
原发性甲状腺功能减退症主要是引起垂体反应性增生，极少数会引起垂体瘤，但在影像学上很难鉴别，本组临床观察的22例病人垂体MRI均提示为垂体大腺瘤（直径超过1cm），因此极易被误诊。要详细询问病史，甲状腺功能减退症患者主诉较多,可有全身不适,甲状腺激素的分泌异常，所以一旦发现存在甲减的实验室证据时，应考虑垂体反应性增生。而垂体瘤患者其腺体一般3/ 4 被破坏后才有临床症状,且单一激素水平缺乏少见,一般症状较轻,进展缓慢。所以如果影像学检查发现垂体占位，应进行详细的内分泌学检查，特别是自身免疫性抗体TGAb、TPOAb，以避免不必要的手术。尤其是青春期前儿童因其病程长，垂体MRI常表现为大腺瘤，本组有3例患者因垂体大腺瘤拟行手术治疗，但经过详细的检查确诊为原发性甲减，经过药物治疗效果非常好，避免了不必要的手术；1例6岁原发性甲减儿童在外院被误诊为垂体大腺瘤行手术治疗后全垂体功能减退，给患者和家人造成了极大的经济损失和精神负担。原发性甲减病人对甲状腺素治疗非常敏感，使增生的垂体恢复正常大概需要2～4个月［6］。本研究22例无一例外垂体MRI示全是大腺瘤，经过确诊均是原发性甲状腺功能减退，优甲乐替代治疗1～6个月后复查垂体MRI，14例恢复正常，避免了手术治疗，提高了患者生活质量。
【参考文献】
1 Horvath E,Kovas K, Scheithauer BW.Pituitary hyperplasia.Pituitary,1999,1(3):169-179.
2 Wolansk LJ,Leavitt GD, EliasBJ, et al. MRI of pituitary hyperplasia in hypothyroidism. Neuroradiology,1996,38:505-527.
3 Scheithauer BW, Kovacs K, Randall RV, et al. Pituitary gland in hypothyroidism:histologic and immunocytologic study.Arch Pathol Lab Med,1985,109(6):499-503.
4 Horvath E, Rovacs K, Scheithauer BW. Pituitary hypeiplasia.Pituitary, 1999,1:169-179.
5 Bhansali A,Sreenivasulu P, Khandel N,et al. Reversibility of thyrotroph hyperplasia after L-thyroxine replacement therapy in patients with juvenile primary hypothyroidism. J Pediatr Endocrinol Metab, 2004,17:655-661.
6 Plehwe WE,Fabinyi GC.Anterior pituitary hyperplasia due to primary autoimmune hypothyrodism.J Clin Neurosci, 2003,10(2):217-218.
(编辑：黄 杰)
作者单位：450052 河南郑州，郑州大学第一附属医院内分泌科