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【关键词】 食道裂孔疝；冠心病；心绞痛；误诊
食道裂孔疝是因胃的一部分通过横膈的松弛环节滑落胸腔引起上腹部及胸前区的不适，常见于中老年人。由于症状类似于心绞痛样发作，临床医生往往首先考虑冠心病心绞痛，并进行治疗，常易漏诊或忽略食道裂孔疝。由于病因未弄清，病人可能久治不愈，也可能多次住院。本文总结了2007-2008年，初诊冠心病心绞痛住院而后发现食道裂孔疝病人33例，进行分析总结，探讨如何及时准确诊断，从而对症治疗。
1 对象与方法
1.1 研究对象 2007—2008年初诊为冠心病心绞痛或心律失常收住院者33例，男14例，年龄42～95岁，平均71.71岁；女19例，年龄60～80岁，平均75.74岁。其中２次住院：男2例，女2例；3次住院：女1例。糖尿病男2例，女1例。安置永久心脏起搏器男2例。
1.2 研究方法 入院后所有病人测血压,做心电图、超声心动图、201TI心肌灌注显像、肝胆脾B超,测血糖血脂,所有病人均做了食道钡餐造影。根据临床症状和客观指标，做出最后诊断。
2 结果
男性平均收缩压（130.36±20.52）mmHg，舒张压（75.36± 9.7）mmHg。女性平均收缩压（135.7±22）mmHg，舒张压（78.68±10.91）mmHg。平均空腹血糖：男5.19 mmol/L，女5.10 mmol/L。平均胆固醇：男5 mmol/L，女4.77 mmol/L。平均甘油三酯：男1.18 mmol/L，女1.58 mmol/L。平均高密度脂蛋白：男1.11 mmol/L，女1.39 mmol/L。平均低密度脂蛋白：男2.57 mmol/L，女2.41 mmol/L。平均脂蛋白a：男0.19 g/L，女0.39 g/L。心电图显示心肌缺血8例，房性早搏6例，心房颤动5例，室性早搏2例、起搏心律2例，其余显示ST-T改变。201TI心肌灌注显像提示18例有缺血改变，所有的心动超声未发现特异性改变，仅提示左室舒张功能减退或轻度二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全。所有的B超中发现胆石症7例，其中男4例，女3 例。所有食道钡餐造影显示：滑脱型食道裂孔疝。最后根据临床症状及客观指标综合分析，确诊冠心病心绞痛13例，男7例，女6例。非心绞痛型冠心病11例，男5例，女6例。9例排除冠心病，诊断为食道裂孔疝类似于心绞痛样的发作，占所有初诊冠心病心绞痛者的37.5%。
3 讨论
食道裂孔疝误诊为冠心病心绞痛这方面的报道不多。该病常见于中老年人，是指部分胃囊经横膈食道裂孔进入胸腔引起一系列症状，有胸前区疼痛，胸骨后灼热感伴恶心呕吐等，常在饭后0.5～1h或饱餐后发作，夜间也常有发作。由于该病多见于老年人，其中不少人还伴有高血压、糖尿病，因此临床医生往往首先考虑冠心病心绞痛。本文33例病人均以初诊冠心病心绞痛而入院。入院后首选治疗扩冠、活血化瘀、减轻心脏负荷。在治疗过程中发现部分病人效果不明显， 仍频发胸前区闷痛灼热感，随之考虑是否会有其他的病变，再增做一个食道钡餐，结果发现了问题。通常在住院休息的过程中，心绞痛症状经扩冠减轻心脏负荷的治疗，症状基本可以缓解。而非真性心绞痛则对上述治疗反应不明显，只要仔细的观察，不难发现食道裂孔疝的胸闷还是有别于典型的心绞痛。前者的疼痛发作时间常常在饭后或休息时，只要改变体位，坐起或站起片刻，症状即可缓解。而心绞痛则好发于活动时，休息后缓解。所以只要想到食道裂孔疝，就很容易做出鉴别诊断。食道裂孔疝随着年龄的增长，发病率也增加，50岁以上占38%，70岁以上的老人发病率达69%［1］。本文33例初诊为冠心病心绞痛者，都合并有食道裂孔疝，最终9例排除了冠心病，诊断为食道裂孔疝，占37.5%，这符合外界的报道。
老年人冠心病心绞痛的发病率明显高于食道裂孔疝。从这一点来说，医生首先想到冠心病、心绞痛是对的。一部分食道裂孔疝发作时，由于胃底的迷走神经受挤压，可反射性地引起冠状动脉供血不足或心律失常，导致真性心绞痛发作，心电图可有ST-T的改变［2］，此时含保心丸或硝酸甘油后症状可以缓解，所以有可能误诊为心绞痛而漏诊食道裂孔疝。因此，要鉴别真性心绞痛或食道裂孔疝诱发的心绞痛，详细询问病史很重要，必须了解胸痛的发作的时间、性质及缓解的方式。只要临床医生稍加仔细，对久治不愈的心绞痛多问一个为什么，扩大诊断思路，多做一个食道钡餐造影。如未发现异常又高度怀疑该病，再重复头低足高位钡透，基本可以确诊［3］。一旦明确了，只要加用胃酸抑制剂、胃黏膜保护剂、胃动力药，病人的症状就可得到改善，也反过来证实诊断的正确。
另外，值得一提的是胆囊炎、胆结石也可以引起类似心绞痛样的发作， 因为胆囊的传入神经与心脏的传入神经在脊髓的同一个平面，当胆囊收缩发生疼痛时传到大脑可能发生定位上的错误，使病人感觉心前区的疼痛并向左肩放射，因此当诊断为冠心病心绞痛时，也需要排除一下有否胆石症的存在。不论心绞痛或胆绞痛，用硝酸甘油都能缓解症状，因为在冠状动脉舒张时，胆总管也可随之扩张。
总之，对于老年人，凡有胸前区疼痛，休息时好发且伴有恶心、呕吐、反酸、嗳气症状者，在考虑冠心病心绞痛时要扩大思路，多考虑一些其他因素，做个食道钡餐造影，既可以尽早明确病因，又便于对症治疗。
【参考文献】
1 戴自英.实用内科学，第9版.北京:人民卫生出版社，1994，1297.
2 黄少坤.以心绞痛为主要表现的食道裂孔疝误诊一例.岭南心血管病杂志，1999，5（1）:132.
3 张昳,冯淑芝.食道裂孔疝误诊冠心病三例报告.天津医药，2000，28（3）：187.
(编辑：邓 锋)
作者单位：200031 上海，上海徐汇区中心医院内科