甲氨蝶呤致类风关合并尿毒症患者粒细胞、血小板减少1例

【关键词】  甲氨蝶呤;类风湿性关节炎;尿毒症

患者,男，64岁。有关节肿痛史4年,三级医院确诊为“类风湿性关节炎”,平时一直服用中等剂量激素及NSAIDS类药物，疗效不佳。入院前1周因双手指关节，双膝关节肿痛加剧无法活动，门诊予以甲氨蝶呤6粒口服对症。2008年6月25日因发热纳差1天，伴咳嗽咳痰入住外院，当时(6月28日)化验血常规示：RBC 251×1012/L,Hb 67g/L,WBC 89×109/L,N 88%，PLT 113×109/L，血Scr 501μmol/L,Ccr 121ml/min,UA 727μmol/L。当时诊断为类风湿性关节炎;慢性肾功能不全;肺部感染入院。入院后予以头孢他啶抗感染，热退，咳嗽有所好转，但关节肿痛一直未缓解，患者拒绝透析。7月1日复查血常规示：RBC 21×1012/L，Hb 63g/L,WBC 42×109/L,N 815%，PLT 71×109/L，再次予以甲氨蝶呤6粒口服对症。转入本院后该患者出现口腔溃疡，脱发，体温持续为高热，咳大量白色黏液痰，精神萎，二肺闻及痰鸣音。7月9日复查血常规示：RBC 197×1012/L,Hb 51g/L,WBC 01×109/L,N 01×109/L(无法分类)，PLT 8×109/L，痰培养为白色假丝酵母菌。当时考虑为甲氨蝶呤引起急性粒细胞缺乏，血小板减少导致患者免疫力下降;合并肺部霉菌感染。血液科、呼吸科等科室联合会诊后转入无菌层流室，给予特尔津升白细胞，多次输单采血小板，予以倍能消炎，大扶康抗真菌感染，静脉用丙种球蛋白、九维他及碱化尿液等治疗。约1周后患者血白细胞及血小板趋于正常，生命体征渐平稳，但关节肿痛症状仍存在，同时再次化验血Scr 607μmol/L，遂予以腹膜透析治疗合并小剂量激素，患者尿酸降为133μmol/L，关节肿痛症状明显好转。目前腹透随访中，强的松2粒qm维持。

　　讨论：类风湿性关节炎患者常使用激素及甲氨蝶呤，而后者常见副作用包括：(1)胃肠道反应;(2)肝功能损害;(3)肾脏损害;(4)骨髓抑制;(5)脱发;(6)白细胞低下时并发感染等。本例患者原有类风湿性关节炎，同时肾功能不全已达尿毒症期，继发血尿酸增高，两者均可导致关节肿痛。甲氨蝶呤因40%～90%经肾排泄[1]，故肾功能不全患者使用常规剂量的药物可致严重的不良反应，属禁忌。腹透是尿毒症患者替代疗法之一，它一方面可降尿酸，同时也有助于甲氨蝶呤排出。该患者最后行规律腹透同时应用小剂量激素，血尿酸降低[2]，关节肿痛明显好转，能自由行走。本病例提醒我们的是：尿毒症患者出现关节肿痛，首先要明确病因;避免使用甲氨蝶呤;一旦误用应密切随访及时处理;腹透亦是尿毒症替代治疗及缓解关节疼痛一种较好的治疗方法。

【参考文献】
  　1 唐迪生，毛娟虹临床实用药物及其药理基础上海：复旦大学出版社,1996,330

　　2 沈青瑞，叶任高，余学清血液净化与肾移植北京：人民卫生出版社,1999,354

　　

作者单位：201800 上海，上海市嘉定区中心医院肾内科