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【摘要】 目的 探讨食管异物取出的方法、技巧及经验。方法 对118例食管异物，采用电子胃镜进行直视下直接取出或加用透明帽两者结合处理异物。结果 88例直接成功取出异物，28例在透明帽下取出，2例失败。结论 内镜治疗食管异物安全、快捷、经济、成功率高，透明帽在锐利异物的取出中成功率更高、安全性更好。
【关键词】 异物;食管;治疗;透明帽
食管异物是消化系统疾病中一种常见急症，部分患者需急诊处理，其好发于小儿、犯人及食管病变的患者, 对于不能自行排出的异物，传统方法以手术及全麻下硬式食管镜治疗为主,需住院治疗,并发症多且费用高。随着内镜技术的日益发展和设备普及，消化内镜介入治疗以其安全、快捷、经济、成功率高、病人痛苦小等特点，成为上消化道异物首选的治疗方法[1]。但对于部分食管上端及锐利异物的取出仍然有较大的困难并易出现并发症。我院自2005—2008年对118例患者施行内镜下食管异物取出术，88例直接成功取出异物，28例在透明帽下取出，2例失败转外科手术治疗。现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共118例，男82例，女36例;年龄1～81岁，平均456岁，16岁以下12例。食管病变38例，犯人4例。异物种类为硬币、鸡骨、鱼刺、义齿、食团、钥匙、戒指、筷子等。
1.2 异物取出方法
1.2.1 术前预备及用药 术前通过具体询问病史，了解吞入异物的时间、数量、性状，初步判断是否适合内镜取异物。结合体检及常规X线透视或摄片，主要观察三点:一是判断异物的位置，如异物到达十二指肠降段以下时，胃镜无法接近异物,不应再进行内镜取异物的尝试;二是判明异物嵌顿的状态，如异物纵轴的方向、与消化道管壁的关系等;三是排除气腹征，当尖锐异物穿透消化道管壁或刺入管壁外组织、器官时，应视为胃镜取异物的禁忌证。X线检查时尽量采取吞服泛影葡胺造影，最大限度地减少因钡剂覆盖异物导致取异物时视野不清晰。明确患者无胃镜检查绝对禁忌证。术者应对患者做好解释工作，解除患者思想顾虑。依异物的性状预备好合适的钳取器械。术前常规咽麻，依患者具体情况酌情应用镇静、解痉剂;对不合作者，尤其小儿患者，可以使用短效麻醉剂如丙泊酚15～25mg/kg(3岁以下不推荐使用该药)全麻，术中监测心电及血氧饱和度。术前常规备通畅气道抢救设备，以防较小异物取出过程中滑入呼吸道。
1.2.2 治疗方法 所有病例治疗均在电子胃镜直视下进行，按常规插入胃镜，发现异物后停止进镜，尽量显露异物，根据异物的形状、位置选用合适的异物钳钳夹住异物一端后随胃镜一起退出。对于异物锐利，易滑落的，嵌顿位置较高致视野不清晰的异物、取出危险性大的异物使用透明帽下取出法。如已证实消化道穿孔或异物锐利、体积较大、无法有效钳取的，不要勉强内镜试取，转外科手术治疗[2]。钳取异物器械根据异物的性状而定，如普通活检钳、鳄嘴钳、鼠齿钳、三爪钳等。
2 结果
118例患者中，其中88例直接取出;28例患者食管异物位于食管入口处，多为鱼刺、鸡骨或硬币，胃镜直视下视野不清晰，异物钳操作空间小，加用透明帽后视野清晰，顺利取出异物;2例未成功，其中1例鱼刺两端深入食管壁中伴有食管黏膜糜烂水肿，且X线检查提示位于主动脉弓水平，术中发现其固定较紧,考虑容易出现大出血转上级医院治疗;1例患者为犯人，吞入一双竹筷，取出一支，另一支筷子表面较滑，圆端位于食管近端，反复以圈套器套取后在回拉过程中滑落，最后转外科手术。取出异物种类分别是：(1)食物：包括鸡骨、鱼刺、食物团等;(2)玩具：包括硬币、金属钉等;(3)义齿;(4)故意吞入的异物,如筷子、钥匙等。本组经内镜取上消化道异物病例中主要的并发症为食管及咽部黏膜擦伤,术后一般可不予处理,部分病例可予黏膜保护剂口服,本组病例未出现大出血、穿孔、临近器官损伤等严重并发症。
3 讨论
3.1 上消化道异物内镜处理的安全性 上消化道异物，尤其位于食管的异物，国内外学者多主张尽早取出。本组118例食管异物患者，116例经消化内镜下安全取出成功率983%，未出现大出血、穿孔、邻近脏器损伤等严重并发症，其中因位置较高，视野不清晰，或常规钳取易出现严重的并发症的患者28例使用透明帽后成功取出异物，占241%，未因使用透明帽而增加内镜治疗并发症。
3.2 影响上消化道异物内镜处理成败的因素 术前准备：术前通过具体的病史了解患者对内镜操作的耐受程度及心理状态，给患者做好解释工作，告知患者异物在食管内的危害及异物取出过程是安全的，对部分患者要给予一定镇静药物，或采取全身麻醉的方法以减少因患者不能配合，导致操作过程中的意外发生。此外，结合X线透视，判定异物的数量、性状、位置、异物纵轴方向与消化道管壁的关系，锐利异物更应了解异物嵌顿的位置与周围脏器的关系，依此预备好合适的钳取器械。术者应具备丰富的消化内镜操作经验，技术娴熟，动作准确、轻柔，遇到意外情况要冷静，反应迅速，及时采取合适的处理方法。食管异物应行内镜下急诊治疗已经得到大家的认同并积极开展，食管硬币即使可能经胃肠道排除，但国外学者近年研究证实了其危害性，现主张对于误吞的硬币也应尽早用消化内镜取出[3]。对于大多数的食管异物取出多不太困难，此技术已经得到广泛的推广和应用。但笔者在临床工作中发现有三类食管异物在取出过程中较为困难或风险较大：(1)食管入口处异物，内镜下观察不清晰，异物钳不易打开，钳取异物的过程困难;(2)两端锐利且较长的异物，容易双双刺入食管壁，钳取过程中容易导致食管穿孔;(3)部分异物在钳取回拉过程中容易滑落，特别是在食管入口处，且容易误吸导致更严重中的气管异物。近年来由于透明帽在内镜下黏膜病变治疗过程中广泛应用，其安全性得到认同。对于食管上端异物，使用透明帽后可以使食管壁扩张，视野清晰，异物钳可以在透明帽内张开并钳取异物，大大减轻操作难度，减少操作时间;对于两端均刺入食管的硬质鱼刺等异物，使用透明帽尽量靠近异物，钳夹器械抓牢异物中间段后，将其拉入透明帽，使异物呈倒“V”形拉出食管壁，可有效避免对邻近组织的医源性损伤。边缘锋利、尖锐且易滑落的小异物可以钳住后透明帽内，有利于顺利取出异物并最大限度地避免并发症的发生[4]。
总之，食管异物的内镜治疗，具有安全、快捷、经济、成功率高、病人痛苦小等特点，透明帽的应用在食管上端异物，钳取易滑落的异物以及双侧刺入食管壁的锐利异物取出中应用能更大地提高成功率，减轻患者痛苦，减少操作的并发症。
【参考文献】
1 许国铭.消化系统疾病介入治疗.上海：上海科学技术出版社，1991,150-161
2 李益农,陆星华消化内镜学北京:科学出版社,2006,670-672
3 Sara M，O’Hara MD，Lane F，et alGastric Retention of Zincbased Pennies： Radiographic Appearanceand Hazards.Radiology，1999，213：113-117
4 Taylor RB.Esophageal foreign bodies.Emerg Med Clin North Am，1987，5(2)：301
作者单位：223800 江苏宿迁，宿迁市人民医院