腰椎结核误诊1例报道

【关键词】  腰椎结核;误诊

　1 病例资料

　　患者，女，28岁。于2007年5年初出现腰部胀痛，后症状不断加重，行腰椎X线为L4～5椎间盘突出症，给予活血化瘀药物口服及外贴治疗，其症状未减轻，疼痛明显加重，双下肢活动受限，不能行走，故于2007年7月4日入我院诊治。入院后查体：患者痛苦病容，被动体位，心、肺、肝、脾无异常，腰椎及腰大肌处压痛(+)，Lasegue征阳性，双下肢肌力及肌张力无异常，痛觉及触觉无异常，双下肢腱反射无减低，双侧病理反射征阴性。实验室及特殊检查结果示：血、尿、大便常规、肾功能、电解质检查正常，肝功能：TBIL 27.10μmol/L,DBIL 13.30μmol/L,IBIL 13.80μmol/L,血沉45mm/h，结核抗体测定阴性，血清碱性磷酸酶测定正常，癌胚抗原及甲胎蛋白测定正常。脊髓核磁共振扫描示L3椎体结核可能(见图1)。腰椎CT扫描示L3椎体骨质破坏伴椎旁软组织肿胀，考虑为L3椎体结核。骨ECT检查示L2～3可见骨质代谢轻度活跃灶，T12和L1可见骨质代谢稍活跃点。根据患者的病史、临床症状及体征、特殊检查(如腰椎MRI、CT、ECT)结果，在排除了腰椎原发性恶性肿瘤及转移性肿瘤的前提下，最后诊断为腰椎椎体结核(L3)，给予下述治疗措施：(1)严格卧床休息，腰部使用固定护腰架固定;(2)抗结核强化治疗方案：雷米封注射液0.4g加入5%葡萄糖生理盐水500ml VD qd×30d，乙胺丁醇片0.75g po qd×30d,利福平胶囊0.45g po qd×30d;(3)镇静止痛：患者疼痛剧烈时给予度冷丁50mg im或强痛定0.1g im(必要时),卡马西平片0.1g po tid。应用抗结核化疗药物治疗10天后，患者疼痛症状开始减轻，2周后疼痛明显减轻，治疗1个月后疼痛症状完全消失，于2007年8月14日出院，回家后继续服用抗结核药物巩固及维持治疗1年以上。

　　2 讨论

　　患者在外院按腰椎间盘突出症治疗2个月余，病情无缓解，且呈渐进性加重，因剧烈疼痛致双下肢运动障碍，给病人带来了极大的痛苦，仍未查出确切病因，延误了确诊及治疗时机，这是很值得医疗工作者深思的问题。根据本例误诊误治的教训，主张对顽固性腰腿痛的病人，应该尽早进行CT扫描或MRI检查，查明病因，协助正确诊断，这样既可以提高脊柱结核确诊率，又可以抓住治疗时机，使病人免受不必要的痛苦，对减少致残率也是有益处的。其次，通过本例值得临床医生务必重视另一个问题，即该患者腰椎结核的临床表现并不典型，无低热及冷性脓肿形成，大多数脊柱结核病人都有低热或中度以上发热，沿腰大肌常形成所谓“冷性脓肿”也是常见的。该病例笔者认为属于不典型的脊柱结核，这给确诊腰椎结核带来了困难，要求临床医生要认真做好鉴别诊断，必须排除原发性脊柱恶性肿瘤或转移性恶性肿瘤所致脊柱破坏灶。给患者进行的脊柱MRI及CT扫描均考虑为腰椎椎体结核，而进行的骨ECT扫描、肿瘤标志物测定及碱性磷酸酶测定结果，均未提示患者体内患有恶性肿瘤的证据。给患者应用抗结核化疗1个月正规治疗，患者病情得到有效控制，症状消失，进一步验证了要做出腰椎结核诊断的正确性，合理有效的抗结核化疗有利于患者进一步康复至痊愈。