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【关键词】 循证护理;创伤骨科
随着现代护理科学研究的不断深入，近年来，一种以真实、可靠的科学证据为基础的护理实践—循证护理(evidence-based nursing，EBN)正在展开，它将传统的经验主义护理模式提升到了一个崭新的层面。循证护理已经成为护理专业发展的必要成分，卫生保健系统和21世纪护理实践的标准[1]。
循证护理，即以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，运用实证，对病人实施最佳的护理。它包含了三个要素：(1)可利用的最适宜的护理研究依据;(2)护理人员的个人技能和临床经验;(3)病人的实际情况、价值观和愿望。这三个要素必须有机地结合起来，以研究指导实践、以研究带动实践。计算机文献检索的普及，客观上也促进了循证护理在实际工作中的实施。
循证护理实践的步骤可归纳为“五部曲”[2]： (1)确定临床实践的中心问题，将其结构化、特定化。例如创伤骨科病人多数卧床时间长，褥疮的护理一直是护理过程面临的难题，就可以把褥疮的防治作为中心问题进行研究，把安全有效的护理方案筛选出来，以便在护理过程中应用;(2)检索相关文献。根据提出的临床问题确定关键词，应用电子检索系统和期刊检索系统，检索出相关文献，从这些文献中找出与待解决的临床问题密切相关的资料，作分析评价用;(3)严格评价文献。对所收集的相关文献，从证据的真实性、可靠性、临床价值及实用性作出具体评价; (4)选择最佳证据指导临床实践。将所获得的证据与临床专门知识、个人临床经验、病人的需求相结合，做出完整的护理计划;(5)实施护理计划，并通过动态评审的方法监测效果。
在创伤骨科的临床护理工作中，笔者充分运用了循证护理的理念，把创伤骨科常见相关的重点问题做了归纳，检索、筛选出行之有效的方法，并临床护理实践中运用，使护理工作脱离简单的“报告-执行”模式，从更深层次上观察和处理问题，取得了非常好的效果。
1 骨折的一般护理
注意观察病人生命体征，优先发现并处理可能危及生命的主要问题。将受伤肢体制动于最接近正常的体位，避免肢体扭转影响循环，在搬运、更换床单、皮肤护理时，动作要轻柔，注意观察患肢末梢血运情况。对于出血较多的开放性伤口，尽快采取有效的止血措施，如填塞、加压包扎等。观察有无休克、骨折并发症等，并做好相关的初步治疗的准备工作。
2 休克的护理
创伤骨科病人经常合并不同程度的休克，平时必须保证抢救室的物品齐全，设备完好，处于备用状态。并要求护士熟练掌握各种抢救操作和抢救程序，做到忙而不乱，准确判断病情，把握每个应急的关键环节。巧妙运用时间，例如在接诊的同时通知抢救人员到位，迅速、高质量地建立静脉通路，同时抽好血样，置尿管，留取尿液，以备交叉配血和有关化验及病情观察。严密观察生命体征及患者神志表情，随时观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度，10～15min记录1次，为医生进一步判断病情提供依据。了解休克不同时期的特点，准确把握病人状况。准确记录出入量，详细记录抢救过程中输入的液量、血量，根据尿量判断休克治疗的效果。休克病人微循环不足，要注意保暖，适当调节室内温度，保证四肢静脉充盈以利于穿刺，进而为休克的转归创造条件。
3 疼痛的护理
创伤病人最主要的主诉就是疼痛，解除疼痛的原则是去除病因，减少疼痛接受器的反应，阻断疼痛冲动传导，改变病人对疼痛的认知，而决非简单的镇痛治疗。对急性创伤后患肢肿胀但末梢血液循环良好的病人采用冷敷，能有效消除肿胀，减轻疼痛。受伤后妥善保护患肢，制动，复位固定，做到有效牵引，可缓解因肢体畸形、异常活动引起的疼痛。牵引病人由于牵因的力量使足底与床尾相接触时，必须上移身体，纠正体位，使牵引有效，即可减少疼痛。对于截肢术后严重的幻肢痛应采取由轻到重、由外到内的顺序，用手指的指腹使用腕部的力量叩击残端。在诊断完全明确的情况下，如无禁忌，可给予药物镇痛，而对于需要进一步观察的病人，则应慎用。另一方面，不要过分担心药物的成瘾性，大量研究表明，无论麻醉药的剂量多大、用时多久，在麻醉药镇痛病人中成瘾的发生率小于1%[3]。另外，近年来镇痛泵在临床上应用较多，它可以提供病人独立的止痛药管理和取得较好疗效，护士这时应注意观察穿刺部位有无渗出，防止导管拔出，观察各种不良反应。
4 筋膜间室综合征的护理
骨筋膜室综合征是肢体创伤后，筋膜间室内压增高，肌肉与神经发生进行性缺血坏死的一种严重并发症。如未及时诊治，往往造成伤肢不可逆的损害，导致肢体残废，甚至危及生命。对肢体挤压伤患者，强调患肢制动，避免增加组织耗氧量。动态掌握患肢远端血液循环的变化。肢体主要血管损伤的患者，扎止血带时间不宜过长，每小时放松1次，1次5～6min，放松时压迫近心端血管，尽快做好手术准备。有石膏(尤其是管形石膏)或小夹板固定的患者，应重点观察患肢肿胀程度、疼痛情况、末梢血运及动脉搏动情况。肢体肿胀明显者，做到不抬高、不热敷、不按摩，有水疱时抽出水疱内液体(严格无菌操作)，密切观察消肿效果，随时做好筋膜间室切开减压的准备。在受伤早期，如发现患肢在短时间内出现下列任一情况时，应及时报告医生，同时应反复测量筋膜间室内压力，做好皮肤切开减压等手术的术前准备。(1)局部持续、剧烈的疼痛，用止痛剂也很难缓解;(2)患肢高度肿胀，触之皮肤张力变大，无弹性，皮色变紫发亮：(3)受累肌肉呈紧张状态，肌力明显减弱，屈肌挛缩，远侧关节呈屈曲状态，伸肌挛缩，关节呈伸直状态，被动向相反方向牵拉发生剧烈疼痛;(4)患肢感觉减退或过敏，感觉消失;(5)患肢远端动脉搏动逐渐减弱或消失。骨筋膜室综合征的诊断贵在一个“早”字，就是早期发现、早期诊断、早期治疗，这就要求早期护理观察必须做到细致入微。
5 脂肪栓塞综合征的护理
脂肪栓塞多发生于创伤性骨折，尤其是长骨骨折病人，脂肪栓塞的发生与骨折未进行制动、处理粗暴及骨折断端不断发生错动，使脂肪栓子释入血流的机会增加有关。临床分为三型：暴发型、完全型、不完全型(部分症状群)或无症状，多数脂肪栓塞属不完全型，这类病人如处理不当，可突然变成暴发型，尤其在搬动患者或伤肢活动时可以诱发。因此，在护理工作中要有充分思想认识，对创伤性骨折患者特别强调早期预见性护理，如严重骨折患者无胸部外伤及心肺病史，伤后72天，时出现胸闷、气促、发绀等现象或是非脑损伤的神经系统症状及皮肤出血点(无出血倾向者)，血氧饱和度<90%，发热，体温>38℃，脉搏加快甚至超过120次/min而血压正常，且没有休克时的周围循环衰竭现象，应高度警惕脂肪栓塞的可能。要及时观察并处理过紧的石膏、夹板及包扎物，下肢长骨骨折患者应妥善固定患肢，避免随意搬运，减少断端错位。如果患者出现相应症状，在报告医生的同时，应积极给予吸氧、头部降温、心电监护、建立静脉通路等措施，为进一步救治创造条件。
6 心理护理
创伤骨折病人均因意外事故而致伤入院，由于突发外伤，肢体疼痛，活动障碍，开放性骨折出血多等，患者往往存在紧张和恐惧的心理，产生极强的心理应激反应，造成病人极大的痛苦。此外，在治疗过程中病人还可能出现抑郁绝望、惊喜和失落等不同的心理问题。针对以上情况，要因势利导，以亲切、热情的态度安慰患者，讲解疾病的常识，使其了解和认识病情，护理操作时以娴熟的技术争取患者的信任，增加安全感，使其树立战胜疾病的信心。主意语言的技巧，以良好的语言与患者建立良好的沟通关系，了解其心理状态，取得病人及家属的信任，使他们主动地配合治疗和护理。护士冷静、沉着的态度，娴熟的操作技术，以及有条不紊的抢救程序，都在无形中给予病人有效的安慰。对于某些危重病人和被痛苦折磨得筋疲力竭者利用抚摸或轻拍等非语言手段都会得到良好的效果。
7 营养护理
营养是人体生存之依赖，也是机体新陈代谢及生存转代的物质基础。在疾病状态下，机体对营养的需求更高，营养尤为重要。骨折病人的合理饮食，可起到促进骨折愈合，缩短疗程的作用。护理人员应熟悉营养学及骨折病人的代谢与营养特点，因人因病而异，将营养护理及其宣教纳入接待新病人及护理目标的范畴。提供合理饮食，原则上给予高蛋白、高糖、高维生素的饮食，并按骨折修复过程的特点，科学合理调配。8 功能锻炼的指导
创伤骨科护士应具备一定的功能锻炼常识，能够在日常工作中指导病人进行必要的功能康复锻炼。单纯上肢或下肢骨折患者，术后或牵引后可指导其主动及被动的功能锻炼，开始先做手、足的指、趾伸屈，腕、踝的全方位活动，进一步做肘、肩及髋、膝关节的活动，活动范围逐渐加大，对于制动的伤肢可进行肌肉的等长收缩练习。下肢骨折患者X线片显示有连续骨痂形成后即可患肢不负重离床活动，上肢骨折术后第2天离床活动。对于颈、胸、腰椎骨折患者的瘫痪关节，每天至少做1次该关节的全方位活动，以保持关节不僵;没有瘫痪的上肢通过举哑铃、拉拉簧、徒手操等锻炼肌肉力量，协助进行挺胸、背伸、俯卧撑等背肌的练习，活动量及活动程度应根据病情做相应的调整。
总之，在创伤骨科的整个护理工作中，都可以根据循证护理的原则对各种重点问题进行研究和改进，进而使护士以最新的、最科学的方法实施治疗方案，加强医护间的协调性和护理的科学性。当然，由于我国从事护理科研起步晚，护理科研的结果公开发表的少，缺少大规模、多中心的护理科学研究，同时高学历的护理人员太少，大多数护理人员不善于利用护理科研成果为临床服务。这些因素都成为制约循证护理在临床广泛应用的瓶颈，有待在今后逐步解决。
【参考文献】
1 Klassen PG，Karashmer JF，Lile JL.Research-based practice：applyinthe standardnursing education.Journal of Nursing Education， 2002， 41(3)： 121-124.
2 Smit s CA. Ganschow.Teaching residents evidencebasedmedicine skill：acont rolled trial 0f effect Ivenes sand assessment of durablllty.J Gen Inter Med，2000，15：710-715.
3 杨雪华.疼痛的评估与护理进展.护理研究，2005，19(8)：1423-1425.