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【关键词】 肾上腺结核;肾上腺危象
患者，男，49岁。因间断发热，咳嗽2个月，恶心、头晕 1个月于2007年8月14日门诊以“继发性肺结核”收入院。该患于2007年6月开始出现发热，体温38℃，午后夜间为著，伴咳嗽，咯痰，为少量白色粘痰，当时在当地医院诊断为继发性肺结核，给予异烟肼、复合利福平、乙胺丁醇抗结核治疗，但病人逐渐出现恶心，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，头晕，以活动、改变体位后明显，伴乏力，1周前就诊于吉大一院，考虑为“继发性肺结核”，抗结核治疗出现副作用，建议转诊来院，发病以来，饮食、睡眠欠佳，嗜盐(每日吃咸菜3两)。查体：体温37.5℃，脉搏80次/min，呼吸80次/min，血压90/50mmHg，慢性病容，体质虚弱，面色晦暗，双肺可闻及少许湿性啰音，心率84次/min，律整，音纯，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。胸片(2007年8月7日)双上肺见斑片状密度增浓阴影。入院后根据患者有肺结核，面色晦暗，考虑有肾上腺结核，行双肾上腺CT及血游离皮质醇，血醛固酮检查。结果回报，双肾上腺CT(2007年8月14日)示双侧肾上腺均呈团柱状增大，边界清，内见小点状钙化，左肾内见数个囊状低密度影，左肾形态欠规整，印象诊断：双肾上腺及左肾结核可能性大。化验回报血游离皮质醇82.63nmol/L(正常值240～618)，血醛固酮0.01pg/ml(正常值0.68～0.296)，明显低于正常，尿常规示尿比重1.010。血常规示白细胞计数1.6×109/L，中性粒细胞计数0.5×109/L，中性粒细胞百分比36.2%。生化18项正常。血离子示钾5.96mmol/L，钠110.5mmol/L，氯78.60mmol/L。临床诊断：继发性肺结核双上涂(-)初治，左肾结核，双肾上腺结核，肾上腺危象，肺内感染，白细胞减少症，电解质代谢紊乱，高钾血症，低钠血症，低氯血症诊断明确，给予抗结核(异烟肼、复合利福平、乙胺丁醇)、抗感染、激素替代治疗(地塞米松10mg静点逐渐减量)、升白细胞、保肝、补充电解质(口服食盐胶囊)、降血钾(10%葡萄糖液500ml内加胰岛素10u)、补充葡萄糖、对症治疗。患者一度出现躁动、多语，考虑与电解质紊乱、低钠血症有关，给予安定10mg静注对症治疗，持续2天后好转，经上述治疗1周后，患者病情逐渐好转，恶心、眩晕好转，发热、咳嗽、咳痰逐渐好转，血压升至100/70mmHg，复查血常规正常，血离子正常，1个月后，病情好转出院，出院后，继续口服抗结核药，口服强的松30mg维持，2个月后，逐渐减量至10mg，来院复查，患者皮肤恢复正常肤色，无明显自觉症状，复查血游离皮质醇、血醛固酮，与入院时基本相同，未有明显恢复，患者曾一度自行停用强的松2周，结果患者自觉全身发冷，无力，继续口服强的松10mg 1年。
讨论:肾上腺结核并发肾上腺危象在临床上比较少见。肾上腺结核是由结核杆菌侵犯肾上腺组织，引起慢性特异性感染，常破坏双肾上腺的绝大部分，引起慢性肾功能皮质减退，称Addison病。本病多见于成年人，肾上腺结核主要表现肾上腺皮质功能减退。表现为钠缺乏、乏力、消瘦、低血压、高血钾、食欲减退、嗜咸食、体重减轻、恶心、消化不良、疲劳、嗜睡、常头晕、眼花、低血糖，并出现皮肤黏膜色素沉着。最典型特点为黏膜色素沉着，面色晦暗，检查血游离皮质醇、血醛固酮、双肾上腺CT，常可明确诊断。但由于血游离皮质醇、血醛固酮、双肾上腺CT非常规检查，如临床未注意此病，可能延误诊断治疗。肾上腺危象常发生于感染、创伤或中断皮质醇治疗等刺激下，出现恶心、呕吐、脱水、血压降低、心率增快，常出现高热、低血糖、低血钠症，甚至发展为休克、死亡。抢救危象补充足够的糖水量，使用大量糖皮质激素，积极治疗感染及其他诱因治疗需用糖皮质激素替代疗法，需长期用药。