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【摘要】 目的 研究探讨136例急性非静脉曲张性上消化道出血患者诊断思路、治疗特点、病因分析及预后。方法 获取2007年6月—2009年6月首次因上述疾病住院患者的临床资料加以分析。结果 136例患者中均通过临床症状、实验室检查及内镜或钡餐等辅助检查手段获得确诊;除内科常规治疗外结合镜下治疗、外科手术治疗、介入治疗等使治愈率明显提高;内镜在诊断及治疗中意义重大;出血病因分析发现胃黏膜病变为首，且与NSAID使用相关，恶性上消化道肿瘤病例增加;首次发病治愈率高达98.5%。结论 重视急性非静脉曲张性上消化道出血诊断及治疗的时间性，需多个科室的密切协作。
【关键词】 急性非静脉曲张性上消化道出血;诊断;治疗
急性非静脉曲张性上消化道出血(acute norvariceal upper gastrointest inal bleeding,ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性病患引起的出血，包括胰管或胆管的出血、胃空肠吻合口附近病患引起的出血，年发病率50～150人/10万人，病死率为6%～10%[1]。现对本院自2007年6月—2009年6月间住院136例患者情况，分析如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 调查患者136例,其中男81例,女55例，男:女约1.47:1;年龄18～83岁,平均54.7岁。均经上消化道钡餐及上消化道内窥镜鉴别排除食道、胃底静脉曲张，排除口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。均为首次发生上消化道出血患者。
1.2 临床表现 患者均不同程度出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，136例中有11例出血量较大，出现大量呕血，肉眼血便，估计出血量大于3000ml，1例以单纯血便为主要表现，开始疑为下消化道出血，后经内窥镜证实为上消化道出血。
1.3 实验室检查 常用的化验项目包括胃液或呕吐物或粪便隐血试验、血常规、凝血功能试验、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标记物等检查。
1.4 失血量的判断 病情的严重程度与失血量呈正相关，因呕血与黑便易混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排除，故难以根据呕血或黑便判断出血量，常根据临床综合指标判断失血量的多少，对出血量判断通常分为：大量出血(急性循环衰竭，需输血纠正者，一般出血量在1000ml以上或血容量减少20%以上)，显性出血(呕血或黑便，不伴循环衰竭)和隐性出血(粪隐血试验阳性)，临床可根据血容量减少导致周围循环的改变(伴随症状、脉搏和血压、化验检查)来判断失血量[2]。本次调查136例患者中大量出血38例，显性出血84例，隐性出血14例。
1.5 判断出血部位辅助检查手段 136例中行胃镜检查明确者82例;拒绝内镜检查或有禁忌证者行上消化道钡餐检查46例;6例外科手术后明确诊断;1例外院胶囊内镜检查;1例十二指肠镜检查。
1.6 治疗情况 所有患者均采取内科禁食、抑酸、止血、补液等治疗。
急性非静脉曲张性上消化道出血患者的治疗中需记录呕血、黑便和便血的频率、颜色、性质、次数和总量，定期复查血红蛋白、红细胞计数、HCT和血尿素氮等指标，对高龄、伴心肺肾病症患者，应防止输液过多引起肺水肿，输血特征掌握：(1)出血量>1000ml;(2)DTP<90mmHg，或较基础血压降低幅度>30mmHg;(3)查血Hb<60g/L，老年人>60岁，Hb<70g/L。活动性出血或重度非静脉曲张性上消化道出血患者，老年患者应检测心电、血压、血氧饱和度、呼吸监护。必要时胃镜观察出血停止与否。止血药物包括局部喷洒、口服及全身用药。抑酸药物：抑酸药物常规应用H2-受体拮抗剂，质子泵抑制剂等。出血停止后进食时改用口服。大量出血时,两种药物联合应用效果好。136例患者中,有16例内科保守治疗效果差,转外科手术治疗,9例患者采取镜下治疗包括注射肾上腺素、凝血酶及热凝疗法。
2 结果
2.1 预后 调查136例患者,133例上消化道出血停止治愈,2例死亡。死亡病例中1例为慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、肺性脑病合并上消化道大出血，呼吸衰竭失血性休克临床死亡;另1例为胃部恶性肿瘤失血性休克呼吸循环衰竭死亡。
2.2 病因分析 136例患者中急慢性胃黏膜病变58例占42.7%,其中与服用NISID相关者26例;消化性溃疡病28例约占20.6%，上消化道恶性肿瘤29例约占21.3%，上消化道良性肿瘤5例;应激性溃疡6例;136例出血患者中少见病例，贲门黏膜撕裂综合征1例,上消化道血管畸形诊断1例，胃黏膜脱垂1例,周围肿瘤胃转移3例，胃息肉2例，纵隔肿瘤放疗后1例，十二指肠憩室炎症出血1例。
3 讨论[1～3]
随着内镜技术、影像技术及介入技术的逐步提高，急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断达到了新的水平。但获取准确全面的临床资料仍是临床诊断的起点，准确全面的采集病史、规范体检及必要的实验室检查是提高诊断水平的前提。
内镜检查是病因诊断中的关键检查，内镜检查可及时准确地判断出血位置。(1)内镜检查的时间宜在出血后24～48h内进行，并备好所有的止血药物、器械及急救设备。(2)应于液体复苏治疗、生命体征稳定后进行，即争取“stop gap”,如心率>120次/min，收缩压<90mmHg或较基础收缩压降低>30mmHg、血红蛋白<50g/L、应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白应上升至70g/L后再行检查。危重患者内镜检查应进行血氧饱和度、心电和血压监护。(3)内镜检查时应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球后这些部位是易遗漏病变的区域。(4)发现有2处以上病变者，需判断哪个是出血性病灶。3～5天出血结痂期对病因诊断亦有帮助。(5)胃镜操作者需操作轻柔，避免患者剧烈的恶心、呕吐诱发再次出血。(6)内镜检查阴性仍活动性出血的患者，据Fireman[3]研究提示可反复胃镜检查，漏诊的主要因素为内镜检查医生的技术和经验以及首次出血检查的机会等。(7)内镜检查仍未能确定出血部位者，应急诊选择腹腔动脉或肠系膜动脉造影。必要时同时行栓塞止血治疗。病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查。
对本次调查病例病因分析中发现恶性上消化道肿瘤发病率上升，随着抑酸药物的临床广泛应用，消化性溃疡病的发病率有所下降，非甾体消炎药引起胃黏膜病变的发病率仍保持较高水平。
急性非静脉曲张性上消化道出血是临床急症，及时有效的诊治可挽救患者的生命，其诊断、治疗涉及临床多个学科，需要经验丰富的急诊科、消化内科、外科、放射介入科医师的密切配合。近年来，急性非静脉曲张性上消化道出血止血成功率明显提高，住院时间明显缩短，与上述协作密不可分。
【参考文献】
1 Cinese Journal of Intenal Medicine.中华内科杂志,2005,44(1).
2 张澍田，王拥军.消化道出血的诊断思路.中国实用内科杂志,2008,28:(3)：161-164.
3 Fireman Z，Friedman S.Diagnostic yield of capsule endoscopy in obscure gastrointestinal bleeding.Digetion，2004，70：201-206.