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【摘要】 目的 氯吡格雷治疗短暂性脑缺血发作(TIA)的疗效和安全性。方法 选择本院住院的80例颈内动脉系统TIA 患者随机分为治疗组40 例，给予丹红注射液20ml每天1次，共14天，同时口服氯吡格雷(波立维)75mg 口服，每日1次，持续3个月。对照组40 例给予丹红注射液20ml每天1次，共14天，同时口服阿司匹林(拜阿司匹灵)100mg 口服，每日1次，持续3个月。两组同时静点三磷酸胞苷二钠(伊人雪)40mg每天1次，共14天。结果 治疗组40 例TIA发作在10天内完全控制，随访3个月无复发29 例，有效率72.50%(29/40)，有2例发展为脑梗死，无出血并发症。对照组40 例TIA 发作完全控制17例，有效率42.50%(17/40)，有6例发展为脑梗死。两组比较差异有显著性(P=0.007)。结论 氯吡格雷治疗TIA 安全有效，不易复发，无明显副作用。
【关键词】 低分子肝素钙;氯吡格雷;短暂性脑缺血发作;疗效
短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)目前难以预测必然发展为脑卒中的可能，但约20%的脑卒中发生在首次TIA后1个月内，约50%发生在1年内[1]。2007年1月—2008年12月笔者采用氯吡格雷治疗TIA 患者40 例，并与阿司匹林治疗的40 例对照组进行对比研究，以观察其临床疗效和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 80 例均为2007年1月—2008年12月本院住院患者，诊断符合1995年中华医学会神经病学分会全国第四届脑血管病会议制订的诊断标准[2]，并除外出血性疾病、消化性溃疡、血小板减少症、严重肝肾功能不全等。80 例病人随机分为氯吡格雷治疗组40 例，男28 例，女12 例;年龄47～80岁，中位年龄(63±6)岁。其中表现为偏瘫20例，感觉障碍8例，短暂性失语8例，眼前一过性黑蒙4例。发作频率≤2次/d 34例，>2次/d 6例。TIA发作持续时间≤30min的36例，>30min 4例。TIA 发作距入院时间为48h内。全部病例行头颅CT 检查，21例无异常，19例示非责任病灶的腔隙性脑梗死。其中伴有高血压病史21例，糖尿病史8例，冠心病史10例，既往脑梗死病史9例，长期吸烟史10例。对照组40例，男30例，女10例;年龄48～82岁，中位年龄(65±8)岁。其中表现为偏瘫23例，感觉障碍6例，短暂性失语9例，眼前一过性黑蒙2例。发作频率≤2次/d 34例，>2次/d 6例。TIA发作持续时间≤30min 31例，>1h 9例。TIA 发作距入院时间为48h内，全部病例行头颅CT检查，28例无异常，12例示非责任病灶的腔隙性脑梗死。其中伴有高血压病史17例，糖尿病史6例，冠心病史12例，既往脑梗死病史7例，长期吸烟史6例。治疗组与对照组年龄、性别经统计学分析差异无显著性(P>0.05)。
1.2 治疗方法 治疗组应用丹红注射液20ml每天1次，共14天，同时口服氯吡格雷(波立维)75mg 口服，每日1次，持续3个月。氯吡格雷治疗前后所有病例均测定凝血酶原时间(PT)、部分凝血酶时间(APTT)、血小板计数(PLT)。对照组丹红注射液20ml每天1次，共14天，同时口服阿司匹林(拜阿司匹灵)100mg 口服，每日1次，持续3个月。治疗前后也抽血查PT、APTT、PLT。同时静点三磷酸胞苷二钠(伊人雪)40mg每天1次，共14天。对合并有高血压病、糖尿病，予以相应的治疗，避免使用溶栓剂、抗凝药及其他抗血小板药。
1.3 观察指标及疗效评定 有效：治疗后TIA发作在10天内控制，随访3个月无复发;无效：治疗后至随访3个月期间TIA 发作有反复或发展为脑梗死。
1.4 统计学处理 计数资料组间比较用χ2检验，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间比较用t检验。所有数据经SPSS17.0软件处理。
2 结果
2.1 两组患者疗效比较 氯吡格雷治疗组40例TIA 发作完全控制29例，有效率72.50%，无效1例。对照组40 例TIA 发作完全控制17例，有效率42.50%，无效23例。
2.2 实验室指标改变 治疗后两组监测PT、APTT、PLT 与治疗前比较，治疗组与对照组各项指标差异均无显著性(P>0.05)。见表1。 表1 两组治疗前后各项指标对比注：两组治疗前后比较，P>0.05
2.3 副作用 两组均未发现出血倾向患者。
3 讨论
短暂性脑缺血发作(TIA)是短暂的反复发作的脑局部供血障碍，导致相应脑供血区的局灶性缺血及短暂性神经功能缺失。发病机制尚不清楚，有微栓子学说、血管动力学危象学说、动脉受压学说、盗血综合征、血管痉挛学说等学说，其中占主导地位的是微栓子学说。栓子主要来源于颈内动脉颅外段，如颈内动脉起始段和椎动脉的粥样硬化斑块脱落，心源性栓子仅占少部分。血管内血流分层平流现象使某一来源的微栓子被反复向同一血管分支，形成微栓塞病反射性引起周围小动脉痉挛，导致局灶性脑缺血，临床反复出现刻板症状，栓子较小易破裂，栓塞血管内皮细胞受刺激分泌溶栓酶溶解微栓子，使血管再通和症状消失[1]。短暂性脑缺血发作治疗中抗凝不作为常规治疗[3]。大动脉分叉处因长期受血流剪切力影响，易使血管内膜损伤形成粥样硬化斑块。当某种原因使斑块脱落，内皮下胶原直接暴露于血流后可吸附血小板等形成斑块和反复脱落。抗血小板聚集药物阻断此过程。阿司匹林通过不可逆地抑制血小板环氧酶的活性，使花生四烯酸生成的TXA2减少，抑制血小板的聚集和血栓形成。氯吡格雷选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与它的血小板受体的结合及继发的ADP 介导的糖蛋白GPⅡb /Ⅲa 复合物的活化，因而抑制血小板的聚集，对其他诱导剂如胶原、花生四烯酸等引起的血小板聚集也有一定的抑制作用，还可抑制血小板的粘附，延长出血时间。可能对减少微栓子的发生和预防复发有一定的疗效。两者合用能减轻各种原因引起的血管内皮损伤，显著降低新的缺血的发生率，能尽快控制TIA。本研究结果显示，氯吡格雷治疗组有效率72.50%(29/40)，而对照组有效率42.50%(17/40)，两组有效率比较差异有显著性(P<0.001)。治疗组无效1 例，无1例发展为脑梗死，而对照组有11 例恶化为脑梗死，说明氯吡格雷治疗组对控制发作及预防复发、防止其恶化为永久性脑梗死均有明显疗效。因而笔者认为，对短期内反复发作的TIA，应作为神经科急症进行积极处理，在常规治疗基础上采用氯吡格雷治疗，疗效显著，副作用小，操作简单安全，值得临床推广应用。
【参考文献】
1 王维治. 神经病学. 北京：人民卫生出版社，2006，730.
2 吴江. 神经病学. 北京：人民卫生出版社，2007，150.
3 饶明俐. 中国脑血管病防治指南. 北京：人民卫生出版社，2007，45.