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【关键词】 代谢性疾病;KAP调查
随着我国经济的发展，人民的生活水平不断提高，人口老龄化等问题逐渐成为社会的负担;同时，与社会心理和行为因素相关的慢性非传染性疾病的发病率与死亡率也日趋增多，其中，心脑血管疾病的死亡人数已占各种死因的首位。不仅在我国，在其他国家，心血管疾病也同样影响着人们的生活，例如美国，经过了30年的努力，人口的平均寿命延长了6年，而其中有2/3年是得益于对心血管疾病的预防。糖代谢障碍(空腹血糖受损、糖耐量异常、2型糖尿病)、脂代谢异常(血甘油三酯浓度高、极低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白胆固醇水平降低)、高血压、向心性肥胖等都属于代谢性疾病，且是心脑血管疾病的危险因素。在人群中，完全没有以上特征表现的个体，和同时具有三个及以上特征表现的个体占到绝大多数，而那些只有一个或两个这类表现的个体却很少。可见，这些临床疾病的聚集并非偶然。
1 代谢综合征
有专家指出，代谢疾病之间并不是孤立存在的，且往往是相互作用的，一个人群可以存在多种代谢疾病，一个个体也可以患有多种代谢疾病，这些将进一步加重个体的患病和死亡风险。代谢综合征(MS)具有一系列代谢和心血管的疾病危险因素特性，例如胰岛素抵抗(IR)、向心性肥胖、动脉粥样硬化性血脂障碍、高血压、炎症、凝血障碍等。它是以糖尿病或糖调节异常、高血压、血脂异常、中心性肥胖为主要内涵，以胰岛素抵抗为共同病理生理基础，以多种代谢性疾病集结出现为临床特点的一组严重影响人类健康的临床症候群，是多种代谢成分异常集聚的病理状态[1]。代谢综合征的诊断根据WHO(1999)代谢综合征的工作定义[2]，即以高血糖、糖调节异常，或胰岛素抵抗为基础，同时伴有高血压、血脂异常、中心性肥胖、微量白蛋白尿中的2项以上即可。
Lee SH的研究[3]显示，如今在韩国的中年人群中，营养摄入不够或营养不平衡是代谢综合征的膳食危险因素。临床实践表明，过食和少动是MS发病的两大主因。而从中医的纵向认识[4]来看，可以将MS的发展演变阶段用“郁、热、虚、损”来概括其从未病到已病、浅证到显证的整个过程，因郁而热，热耗而虚，由虚及损，形成MS发生、发展的主线。MS的发病机制尚未明确。多数学者认为[5]，环境及遗传因素所致的IR以及和IR密切相关的氧化应激和炎症状态是多种代谢异常的共同病理、生理基础，即Stem的“共同土壤”学说。
2 代谢性疾病的流行
随着我国社会经济的发展和卫生保健事业的进步，疾病的结构有了很大的转变，过去严重危害健康的传染病、寄生虫病及妇幼疾病得到了基本的控制。而与此同时，受环境污染、人口老龄化以及不健康的行为生活方式等因素的影响，使得代谢性疾病在公共卫生学上的防治地位日益突出。根据北京市流行病学的调查结果，1984年至1999年的15年间，成人血总胆固醇水平的增幅达到了24%，而同时，冠心病的死亡率甚至增加了154%，可见其流行趋势的惊人速度。现如今，代谢性疾病已经成为威胁人类生命的最大潜在危险因素，必须要更新理念、转换模式，来应对疾病流行趋势的挑战。据卫生部公布的数据，我国目前18岁以上超重人口2亿，肥胖人口6000万。我国糖尿病患病率约为3%，患病人数高达2300万人，血糖调节异常(糖尿病前期)的人群则为3300万人。另外，与代谢相关的高血压患者人数已达1.6亿，1.86亿人血脂异常，还至少有6944万人患有骨质疏松症，50岁以上的人群中骨质疏松症总患病率为15.7%。顾东风等[6]的调查显示，我国35～74岁的一般成年人群中有相当比例的个体患有代谢综合征，年龄标化后的MS患病率，男女分别为10.0%和14.7%，且北方居民的MS患病率高于南方，城市居民高于农村居民，其中腹性肥胖的患病粗率为26.6±0.5、高甘油三酯(TG)血症为24.8±0.5、低高蛋白质胆固醇(HDL-C)血症为33.9±0.5。程蕾等[1]对上海市成人代谢综合征的流行进行调查后发现，上海社区20～74岁人群中，高血糖年龄校正后患病率为16.74%，高血压为25.84%，血脂异常为38.43%，中心性肥胖为33.04%，微量白蛋白尿为5.06%，其中，年龄校正后MS的患病率为17.14%，且无论性别，随年龄增加，MS的患病率均显著增加(P<0.001)。Alexander等[7]对美国国家健康的营养调查(NHANE-SⅢ)中发现，50岁以上的人群有大约44%的被调查者符合MS的诊断工作定义。英国在3770名年龄在60～79岁之间的妇女中进行的一项流行病学调查显示，MS的发生率大约为30%，而在韩国进行的一项大型流行病学调查[8]显示，MS的发生率随着年龄的增加而增加，且老年人中MS的发生率普遍超过了20%。中国香港地区进行的一项流行病学调查[9]的结果中，如果按照2002年美国国家胆固醇教育计划成人治疗组提出的标准，被调查对象的代谢综合征发病率在20%以上，如果按照亚洲人群对肥胖的定义，对腰围指标进行相应调整，这部分人群代谢综合征的发病率达到30%以上。从现在众多的研究和数据中不难发现，代谢性疾病的普及已经不容忽视，若得不到足够的重视，其继续发展的趋势将不容乐观。一份来自马来西亚的报告[10]显示，2004年，马来西亚的肥胖人数从1996年的4.4%上升到了12.2%，并且预计在2010年将会升至18.8%;至2010年，糖尿病的流行会翻倍至16.4%，高血压将被预计至10.9%，高血脂的人数将占22.8%。而在尼泊尔[11]，糖尿病在2025年的发病人数将被估计达到638000人。在我国，据2003年卫生部疾病控制司统计[12]，我国糖尿病患者数高达400万人，且预计2015年将达到600万人。
3 代谢性疾病的危害
20世纪60年代有人将糖耐量异常和高血压称为“富裕综合征”，不平衡的营养摄入使代谢疾病的发生不断上升。1989年有人将以高胰岛素血症为基础的内脏性肥胖、糖耐量异常、高甘油三酯血症、高血压作为冠心病的危险因素，且概括为“死亡四重奏”。可见，代谢性疾病对健康有很大的负面影响。Lakka等[13]在Kuopio心脏研究中发现，中年MS者心血管疾病的死亡率、所有原因死亡率均显著升高，死亡风险增加2.13～3.55倍。范建高[14]通过265例脂肪肝的病因分析发现，肥胖、糖尿病和高脂血症相关的脂肪肝占78.1%，此外，群体流行病学研究表明，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)病例预期寿命和死亡率与其体质指数(BMI)和血糖水平密切相关，且代谢综合征“相关事件”是影响其预后的主要因素。对糖尿病的研究发现，糖尿病患者死于糖尿病肾病肾衰竭的为非糖尿病患者的17倍[15]。研究显示，1型糖尿病(T1DM)患者骨量减少和骨质疏松(OP)的发病率高达48%～72%，患T1DM的妇女骨折的发病率是非糖尿病(DM)妇女的12.25倍[16，17]。同时，T2DM患者的OP发病率约为20%～50%，同时，患T2DM的老年女性比非DM女性和男性骨质丢失更快，骨折发病率也明显增加[18]。Isomaa等[19]的一项报道中指出，患有MS的个体心血管疾病死亡率比没有MS的个体多5倍。对武汉社区的研究[20]显示，由于慢性疾病的影响，老年人日常生活功能(ADL)的受损率为55.1%，生理性日常生活功能(PADL)受损率为15.6%，工具性日常生活功能(IADLA)的受损率为54.8%。面对代谢性疾病的众多危害，如不加紧重视及预防，不久的将来这些问题的负担将会增加。
4 KAP调查
现在的医疗水平在疾病的终末治疗阶段有了很大的提高，然而，疾病上游的预防也是极其重要的环节，既要重视药物和器具等“硬技术”的研发，也要落实承载“硬技术”的“软着陆”，即配套的疾病干预模式与医疗服务系统的探索。必须让更多的人了解疾病的可控因素，帮助其及时避免和预防相关疾病的发生。许多研究显示，代谢性疾病的发生与不良的生活习惯有很大的关系。不同于其他疾病，代谢性疾病是生活方式疾病，是与不健康生活方式(吸烟、不合理饮食、热量过剩和缺乏运动)所产生的多重因素(吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖)相关的疾病。根据ATPⅢ、美国糖尿病学会(ADA)及中华医学会糖尿病学会分会建议等文件，“治疗性改善生活方式”为代谢综合征治疗的根本和首要措施，主要包括摄入(饮食等)热量与营养成分的控制，降低体重及增加运动。通过KAP的调查，可以发现被调查者对相关知识的了解程度，以及态度、行为上的实际表现，掌握第一手资料，做好宣传和干预的准备。K-A-P模式的理论是一个从灌输有关知识，到改变不良行为的完整过程，包括三个步骤(知识→态度→行为)及两个飞跃，即知识到态度的飞跃，态度到行为转变的飞跃，这种转变并非是短期内所能达到的[21]。KAP是将调查与分析相结合，并同时有效地将社会学、经济学及其他相关学科相互综合的研究方法[22]。
5 代谢性疾病的KAP调查
虽然代谢性疾病导致的致残和致死性后果常见于中老年时期，但起因却在青少年时期开始，因此，预防工作不能仅着眼于中老年人群，要从青少年抓起，从源头治理。为了在社区中开展老年人慢性疾病的营养教育和营养指导，曾果等[23]对成都市东华、南虹两社区260名老年人进行调查，结果显示营养KAP的评分随文化程度增高而增高，随年龄增高而降低;患病者的得分显著高于非患病者;其中K、P分随经济收入的增高而增高，而A分差异无显著性;女性的营养A、P分显著高于男性，而营养K分无性别差异;脑力劳动者的营养KAP评分显著高于体力劳动者;婚姻状况对营养KAP无影响;从数据中发现，两社区老年人营养态度普遍较好，但仍有相当一部分人缺乏较好的营养知识且行为普遍较差，这与老年慢性疾病如高血压、糖尿病、高脂血症等的发病率呈逐年上升趋势有关。罗蕾等[24]对成都市武侯区玉林社区卫生服务中心已建立家庭档案的高血压病现患者100例进行了KAP的调查，结果显示知识得分有42.4%的人不及格，态度部分有36.4%的人不及格，而行为部分及格的人只有46.5%，另外，由多因素Logistic回归分析提示，知识得分与调查对象的年龄及文化程度有关;态度得分与知识得分相关;行为得分与态度得分和家人关心程度有关。靳馀等[25]对会宁县会师镇社区卫生服务中心已建立档案的糖尿病现患者80例(包括Ⅰ型和Ⅱ型)进行KAP调查，结果显示，不及格的人数在知识部分占了36.7%，在态度部分占了30.4%，在行为部分占了35.4%，对态度得分进行多因素回归分析，排除其他因素的影响后，提示知识得分与其呈正相关，行为得分及格情况的回归分析提示，态度得分和家人关心程度与其呈正相关。赵荣芳等[26]对230例年龄为18～67岁的糖尿病患者进行了饮食营养KAP调查的研究，以正确答案计1分的标准进行统计，问卷回收率为92%，结果显示，在30题的营养知识水平答题中，知识部分的平均得分为14.47±2.83，营养知识普遍缺乏;而营养态度的调查结果显示，大多数患者10题营养态度答题得分较高，平均得分为7.90±1.06，说明大多数患者希望获得糖尿病饮食营养知识，并通过改善饮食习惯来达到控制血糖、恢复健康的目的;但调查中也发现，患者存在不良的营养行为，在10题日常饮食习惯和行为答题得分都不高，平均得分仅为5.21±1.63;此外，通过统计方法得出，K值与P值存在一定的相关性。对尼泊尔西部的糖尿病患者进行KAP调查后的结果显示，在知识、态度、行为的总分分别为18、4、3分的情况下，其知识的得分为4.9±3.34，态度得分为2.03±0.95，行为得分为0.84±0.76，可见KAP的得分情况不容乐观。 Kumar等 [27]对印度493例糖尿病患者进行了非糖尿病药物使用方面的KAP调查，结果显示有95%的人有使用此类药物的想法，67.7%的人正在使用，而大多数使用者的知识来源是好友或邻居，且30%的使用者在没有对症下药的情况下使用了此类药物，只有42.2%的患者是在了解之后再使用的;在使用后没有获得效果的同时，非糖尿病药物的使用依旧拥有较高普遍率的情况下，提示必须对其进行相关的教育。为了探索针对肥胖幼儿的有效干预策略，俞清等[28]对淮安市5所幼儿园中116名肥胖儿童的家长进行儿童肥胖症的KAP调查，结果显示被调查的家长对肥胖相关知识的知晓率普遍较低，错误认为体重较重、自我感觉肥胖就是判断肥胖症的标准，知道肥胖发生原因的人则更少，仅为16.4%;在态度上，家长对子女肥胖的关注程度远远高于对自己或其他家人肥胖的关注程度，提示利用健康教育对儿童肥胖进行干预是必要和可行的，且有83.6%的家长认为肥胖症该到医院接受治疗并接受医生的建议;在行为方面，肥胖儿童饮食的餐数和每次进餐量没有限制，想吃就吃、想吃多少就吃多少的情况较普遍，零食、冷饮、饮料的摄入量都较高。为了解体质量超标及肥胖儿童中存在的主要健康问题，王荔等[29]对83名体质量超标及肥胖儿童的健康生活方式进行了KAP的调查，结果在知识部分的及格率为24.7%，总体知识水平较低;在态度部分，有54.3%的儿童对营养知识感兴趣;在行为方面，体质量超标及肥胖儿童存在许多问题，61%的儿童有贪食的习惯，56.8%的儿童有挑食的习惯，43.2%的儿童有偏食的习惯，此外，每周喝3次以上饮料的体质量超标及肥胖儿童占19.8%，每周吃3次以上零食的占21%，每周吃3次以上油炸烧烤食品的占13.6%，可见无论是健康知识、健康信念还是健康行为，超重及肥胖儿童都存在一定的问题，同时他们有改善自己健康的愿望。江萍等[30]在对社区人群高血压和高血脂意识及其影响因素的KAP调查中发现，虽然被调查居民对高血压及高血脂的意识较强，吸烟与饮酒的比例较低，但仍有相当一部分被调查者缺乏相关的知识，且知识与行为间有较大的脱离，且戒烟戒酒的原因多数是由于患病，而非健康教育的原因。从研究中可以发现，市民对知识方面的了解有所欠缺，但态度上多数是积极的，同时，行为与态度、行为与知识之间往往有较大的差距。可见，要改善其不良的行为，除了必要的知识教育之外，也要对其进行适当的干预。
6 KAP的调查
结果可以作为对“代谢性疾病”进行干预的评价对代谢性疾病进行干预后，可以通过KAP调查结果的前后比较，对被调查者进行干预的效果评价，从中了解其知识、态度以及行为方面的情况及转变。刘朝杰等[31]在对老年人高血压、高血糖和高血脂的社区营养干预进行评价时发现，文化程度低的老年人由于KAP基线水平较低，因而改善的程度更大。章昱等[32]在1996、1999及2001年分别对上海闸北区居民高血压危险因素做了相关的KAP分析与比较，结果显示3组数据存在一定的差距，并且高血压相关的行为还存在反复，而在戒烟、控酒、减少脂肪摄入和增加体育锻炼方面效果比较明显。张静等[33]在研究复合式与单纯式营养干预对“三高”人群的影响时，对比分析了干预对象的知识、态度和行为的变化，结果显示，在知识方面，复合组与单纯组居民试验后的知晓率较试验前显著提高;在态度方面，两组均较试验前显著提高，且复合组的转变比率显著高于单纯组;在行为方面，其改变规律与态度方面一致。彭石潜等[34]的调查研究发现，高血压和糖尿病的知识知晓率会随着时间的增加有所下降，而态度与行为的正确率却有随着时间的延长而增加的趋势。王芸[35]对高血压干预的研究中发现，在干预前，干预组与对照组之间差异无显著性，干预后，干预社区人群对高血压病的知识、态度与行为明显高于对照社区水平，且与对照组相比较，干预组在干预后的血压水平有明显降低，数据有统计学意义;而干预组自身在干预前后的知识知晓率、态度与行为也有了明显的提高，且经年龄分层分析，干预组高血压患者在不同年龄组的血压值与干预前相比都有一定程度的下降。席静等[36]对上海某社区随机抽取了370名年龄为35～75岁的高血压病人作为营养知识、态度及行为调查的对象，并将其中的176人作为干预组，其余194人作为对照组。结果显示，干预组在一年的高血压与营养知识宣传教育后，其营养知识水平有了较大的提高;在行为方面，干预组的改善率也高于对照组，两组相比差异有显著性，此外，研究中还发现，文化程度的高低对干预后营养知识的掌握程度有一定的影响。越来越多的人开始关注到代谢性疾病，对自己不良的日常生活习惯也有了一定的约束，希望进一步了解相关知识的人也在不断地增加。然而，面对众多的信息来源，如何选择正确的渠道是非常重要的，同时，从KAP调查的结果来看，这还需要和个人的生活环境及经济情况联系起来，所以，要提高代谢性疾病的预防效果是需要各相关部门一起努力、合作来解决的问题，一些客观因素也是在加强宣教力度的同时我们必须注意到的部分。现在，对代谢性疾病的干预已经取得了不小的成效，人们在知识认知水平和态度上都有了一定的提高，虽然在自觉付诸于行动上或许还需要一些时间，但相信在努力之下，代谢性疾病必将获得控制，逐渐从人们的视线中消失。
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