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【关键词】 心跳骤停；急救
［中图分类号］ R541.7+8 ［文献标识码］ B ［文章编号］ 1681-6676（2010）02-0096-03
心跳骤停是指突然发生的心脏有效搏动停止，全身血液循环中断。临床上表现为意识消失、脉搏消失、呼吸停止，可造成中枢神经系统及其他脏器组织完全缺氧，是临床上十分紧急的情况。如未能得到及时而有效的复苏，则不可避免地发生死亡。心跳骤停后循环骤停，呼吸也就停止，由于脑细胞对缺血、缺氧最为敏感，一般4min就可发生不可逆的损害，10min就可能发生脑死亡。在过去的四十多年里，胸外按压心肺复苏(CPR)和高级生命支持挽救了很多患者的生命。但心肺复苏的预后总体很差，院内心肺复苏的存活率为10．9％～30％，院外者则更差。如何提高心跳骤停的抢救成功率，国内外文献均强调尽早、尽快实施心肺复苏的重要性，用于心肺复苏的药物主要以肾上腺素为主。国内外在应用肾上腺素抢救心跳骤停患者应用方式、应用剂量及最大有效总量没有明确规定，一般情况下，肾上腺素总量达8mg静脉注射，病人心跳不恢复，就宣布病人死亡，放弃治疗。为了提高心跳骤停患者的抢救成功率，通过分析对比笔者提出了应用大剂量肾上腺素配合高渗葡萄糖救治心跳骤停的研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料 心跳骤停入选标准： （1）神志突然消失；（2）大动脉（颈、股动脉）触不到搏动及心音消失；（3）呼吸停止；（4）死一样外观，皮肤黏膜苍白或紫绀；（5）手术野血色变紫、渗血或出血停止；（6）瞳孔散大。第1及2条为主要诊断标准，3～6条为协助诊断标准。共79例，其中男41例，女38例；年龄28～72岁。冠心病26例，急性心肌梗死17例，有机磷中毒15例，脑出血11例，电击伤4例，溺水、自缢、胸腺瘤、706代血浆休克、双侧张力性气胸、右室梗死各1例。
我们先设置了一个对照组，为A组，随机抽取住院急诊或院外心跳骤停患者40例，其中男21例，女19例；年龄31～68岁。冠心病13例，急性心肌梗死9例，有机磷中毒8例，脑出血6例，电击伤2例，溺水、自缢各1例，心跳骤停至CPR开始时间(4.8±1.3)min。B组为随机抽取住院急诊或院外心跳骤停患者，共39例（糖尿病者除外），其中男20例，女19例；年龄28～72岁。冠心病13例，急性心肌梗死8例，有机磷中毒7例，脑出血5例，电击伤2例，胸腺瘤、706代血浆休克、双侧张力性气胸、右室梗死各1例，心跳骤停至CPR开始时间（4.5±1.2）min，与A组比较差异无显著性（P>0.05）。
所有研究对象均为我院2006年7月-2008年8月期间，住院急诊或院外心跳骤停患者。
1.2 方法 A组心跳骤停患者均按照《2005国际心肺复苏指南》推荐的方法进行常规复苏治疗。开放气道，口对口呼吸。按压/吹气比例30：2，给予气管插管，正压通气，人工球囊辅助呼吸或呼吸机辅助呼吸、吸痰。同时给予胸外心脏按压，按压深度：胸骨下陷 4～5cm。按压频率：100次/min。室颤除颤能量选择，双相波选择首次成人电击能量为150～200J，或先使用默认能量200J，第二次能量应相同或者更高。在给予电击前后均检查心律。建立静脉通道、药物应用、给氧、心脏监护。药物应用：肾上腺素1mg静注，每3min 1次，总量最高达8mg。利多卡因1～2mg/kg体重，静注，速度不宜超过50mg/min,室性早搏持续可以每10min加注0.5mg/kg体重的利多卡因。阿托品静脉注射1.0mg,5min后可重复。碳酸氢钠1.0mmol/kg体重静脉点滴较好。心率恢复，但尚不能保持正常血压时用多巴胺,剂量：2～20μg/(kg·min)，静脉点滴。可用静脉输液泵调整剂量，从较小量开始，达到理想的程度。加200mg多巴胺于5%葡萄糖液250ml或低分子右旋糖酐液，即得800μg/ml的溶液，便于使用。间羟胺(阿拉明)常与多巴胺合用,剂量：2～5mg,静脉注射，10～15min可重复，或取20～100mg间羟胺加于5%葡萄糖500ml中静滴。
心肺复苏有效指标：(1)可触及大动脉搏动；(2)病人口唇、颜面部转红；(3)瞳孔反射恢复；(4)自主呼吸开始出现。心电图或心电监护为窦性心率。B组心跳骤停患者除按照《2005国际心肺复苏指南》推荐的方法治疗外，着重给予大剂量肾上腺素及高渗葡萄糖治疗，每3～5min静脉注射肾上腺素1、2、2、2、2、3、3mg,最大总量至15mg，50%葡萄糖20～40ml，每5～10min静脉注射1次。
2 结果
结果A组有5例病人分别应用肾上腺素5、7、7、8、8mg及反复电除颤后出现窦性心律，复苏成功，抢救成功率为12.5%(5/40)。B组：1例应用肾上腺素8mg，50%葡萄糖40ml；3例应用肾上腺素10mg，50%葡萄糖40ml； 3例应用肾上腺素12mg，50%葡萄糖40ml；2例应用肾上腺素12mg，50%葡萄糖60ml；2例应用肾上腺素14mg，50%葡萄糖60ml；1例应用肾上腺素14mg，50%葡萄糖80ml及反复电除颤后出现窦性心律，复苏成功，见表1，表1两组抢救成功复苏病例比较 其抢救成功率为30.8%(12/39)。两组相比差异有显著性（χ2=3.902，P<0.05），见表2。表2两组抢救成功率比较（略）注：χ2=3.902,P<0.05
3 讨论
目前有关肾上腺素的作用:(1)心脏：作用于心肌、传导系统和窦房结的β1受体，加强心肌收缩性，加速传导，加速心率，提高心肌的兴奋性。由于心肌收缩性增加，心率加快，故心输出量增加。肾上腺素又能舒张冠状血管，改善心肌的血液供应。（2）血管:肾上腺素主要作用于小动脉及毛细血管前括约肌，以皮肤黏膜血管收缩为最强烈；内脏血管，尤其是肾血管，也显著收缩。（3）对血压的影响，低浓度静脉滴注（每分钟滴入10μg）时，由于心脏兴奋，心输出量增加，故收缩压升高；大剂量静脉注射时，收缩压和舒张压均升高。（4）支气管：能激动支气管平滑肌的β2受体，发挥强大舒张作用。并能抑制肥大细胞释放过敏性物质如组胺等，还可使支气管黏膜血管收缩，降低毛细血管的通透性，有利于消除支气管黏膜水肿,保持呼吸道的通畅。大剂量肾上腺素有强烈的增加心肌收缩力作用直接兴奋心肌的高低位节律点及传导系统，作用于心脏β1受体，使心肌收缩力增强，心脏每搏输出量增加。同时对心脏还有正性频率及正性传导的作用，使心输出量增加。大剂量肾上腺素以对β受体兴奋作用为主，使血管收缩，血管总外周阻力升高，且可使静脉收缩，回心血量增加，兴奋β2受体，使支气管平滑肌舒张，解除痉挛。外周血管收缩，心率增快，冠状血管扩张为缺氧的心肌提供较多的血液灌注量，心肌缺氧时，主要依靠葡萄糖的无氧分解以取得能量。使用肾上腺素后心肌糖元的消耗迅速增加，静脉注射高渗葡萄糖直接增加心肌供能降低血钾，抵消了肾上腺素的不良作用, 通过我们对39例心跳骤停患者应用大剂量肾上腺素及配合高渗葡萄糖静脉注射分析看，有12例成功，花费少成功率高（30.8%）,住院时间短与常规剂量抢救组（12.5%）比较，效果是显著的。
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