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【摘要】 目的 旨在加深对胃肝样腺癌（hepatoid adenocarcinoma of stomache,HAS）的诊断、治疗及预后的认识。方法 回顾性复习2003年11月-2009年5月87例血清甲胎蛋白（AFP）升高的住院患者病历资料，对其中诊断为胃癌患者的病理标本进行苏木精-伊红（HE）染色及AFP、癌胚抗原（CEA）、肝细胞抗原（HPC）免疫组化染色。总结有关资料并复习相关文献。结果 血清AFP高于正常水平的8例胃癌中，2例确诊为胃肝样腺癌：AFP、CEA免疫组化均呈阳性；而HPS免疫组化呈阴性。2例患者确诊时均有局部或远处的肿瘤转移，姑息手术及化疗不能控制疾病进展，3～4个月后均死亡。结论 HAS具有高度侵袭性，易出现远处转移，预后差，有待对此进行深入研究以探索更佳的综合治疗模式。
【关键词】 胃肿瘤；甲胎蛋白；肝样腺癌
［中图分类号］ R735.2 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1681-6676（2010）02-0077-03
Literatures review of 2 cases of hepatoid adenocarcinoma of the stomach
QIU Zhi-bing, CHEN Jian, ZHONG Liang, et al.
Department of Gastroenterology, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040，China
［Abstract］ Objective To further investigate the clinical characteristics, diagnosis and treatment of hepatoid adenocarcinoma of the stomach. Methods We screened 2 cases of hepatoid adenocarcinomas of the stomach from 78 in-patients with elevated serum alpha fetoprotein from December 2003 to May 2009 retrospectively. The case history was analyzed and related literatures were also reviewed. Results Among the 78 in-patients, there were 8 cases of gastric cancer while 2 cases were diagnosed as hepatoid adenocarcinoma of the stomach by AFP and HPC immunohistochemical staining. Of the 2 cases of hepatoid adenocarcinomas of the stomach, lesions were located in gastric body and antrum. Both of them with liver metastasis or peritoneal infiltration. The treatments included palliative resection and adjuvant chemotherapy, but the survival period was only 3 months and 4 months respectively. Conclusion Hepatoid adenocarcinoma of the stomach has its own special tumor biological behavior and poor prognosis. Special attention should be paid to HAS.
［Key words］ stomach neoplasms; alpha fetoprotein; hepatoid adenocarcinoma
甲胎蛋白（AFP）是一种胚胎性蛋白，在胎儿期主要由肝脏和卵黄囊产生，少量可由胃肠道产生。成人AFP水平升高是肝细胞癌、卵黄囊瘤及畸胎瘤等多种肿瘤的重要标志物，而胃癌产生AFP则较少见。胃肝样腺癌( hepatoid adenocarcinoma of the stomach, HAS) 是具有腺癌和肝细胞癌样分化特征的原发性胃癌，在患者血清及肿瘤组织中可检测出AFP 的明显增高，由Ishikura等［1］1985 年首先报道。HAS较为少见, 文献报道占胃癌的3%～15%［2，3］。至今此病的临床和病理特点还不完全被人们认识，国内外文献关于本病的报道很少。故结合相关文献资料，分析探讨我院确诊的2例HAS以加深对该病诊断、治疗及预后的认识。
1 临床资料
1.1 临床资料回顾 复习2003年11月-2009年5月本院87例测定血清AFP不同程度升高（ELISA法，正常参考值<20μg/L）的住院患者病历资料，对其中8例诊断为胃癌患者的手术或胃镜病理标本进行苏木精-伊红（HE）染色及免疫组化染色，结果2例（2.29%）患者的AFP、癌胚抗原（CEA）免疫组化均呈阳性，而肝细胞抗原(HPC)免疫组化均呈阴性，病理组织学诊断为胃肝样腺癌。
1.2 病历摘要例1：患者，男，61岁，退休教师。因全身骨骼疼痛1个月伴消瘦、贫血入院。查体：神清，体温平，消瘦贫血貌，巩膜无黄染，心肺（-），腹部平软，中上腹触及可疑包块，约5cm×4cm，边界欠清，质地偏硬，伴深压痛。肝肋下2指，质地韧，无压痛、反跳痛。移动性浊音（-），双下肢不肿。实验室及辅助检查：血常规：WBC 7.9×109/L、Hb 54g/L、PLT 360×109/L。肿瘤标志物：AFP>10000u/L、CEA 30u/L。腹部B超：肝脏多发占位（转移性肿瘤可能）。中上腹CT：肝脏多发占位伴腹腔淋巴结肿大，胃壁增厚。正电子同位素扫描（PET)提示：胃壁及肝内、骨骼、淋巴结多发18F-FDG高代谢病灶，考虑胃癌伴肝脏、腹腔及全身骨骼广泛转移。胃镜：胃窦及幽门前区见一结节样增生新生物，绕腔一周，考虑胃Ca（Borrman I型）。胃镜病理所见：癌细胞呈腺样分化结构, 癌细胞群呈髓样或条索样排列；免疫组化：AFP染色强阳性、 Hep免疫组化染色（-）。病理诊断：胃肝样腺癌。该患者行输血、营养支持治疗改善一般情况后自动出院。出院后口服希罗达及中医中药治疗。4个月后死亡。例2：患者，男，51岁。反复黑便伴腹痛2周入院。查体：神清，体温平，消瘦贫血貌，巩膜无黄染，心肺（-），腹部平软，中上腹轻压痛，无肌卫、反跳痛。肝脾肋下未及。移动性浊音弱阳性，双下肢不肿。实验室及辅助检查：血常规：WBC 8.9×109/L、Hb 104g/L、PLT 260×109/L。肿瘤标志物：15.038u/ L、CEA 112u/L。中上腹CT扫描示：胃壁增厚，肝内钙化灶。胃镜检查：胃窦胃体下部巨大溃疡型肿块，考虑胃癌（Borrman Ⅲ型）。治疗经过：术中探查见浸润性肿块穿透浆膜,侵犯横结肠系膜及左侧腹壁,腹腔伴少量腹水,但肝脏、盆腔无转移结节。该患者行姑息性胃癌切除术加空肠造瘘术。术后病理：光镜下肿瘤组织为典型的肝细胞癌样表现，呈巢状或团块状分布，巢内肿瘤细胞呈条索状排列，间质小血管丰富，并可见大量裂隙状血窦，局部可见腺腔样或乳头状结构，彼此间无明显移行区域。免疫组化染色:AFP、CEA呈强阳性，肝细胞抗原(Hep)为阴性。病理诊断 :(1)胃肝样腺癌，侵及浆膜外脂肪组织，小弯侧淋巴结(1/9)阳性。术后3个月患者因全身衰竭死亡。2 讨论Ishikura等［1］认为, 在胚胎发育过程中, 食管、胃、结直肠等与肝同属原肠衍生物, 为内胚层起源。由于分化过程障碍, 胃发生的极少数癌细胞可能导致向肝细胞方向分化, 从而有产生AFP 的倾向, 产高浓度AFP 胃癌是癌细胞向肝细胞结构分化的结果。本组87例AFP升高者中，共发现8例胃癌患者，血清AFP 均超过20ng /ml, 其中6 例血清AFP 超过300 ng /ml。因此, 当发现患者血清AFP 异常升高, 在排除慢性病毒性肝炎、肝炎后肝硬化、原发性肝癌等常见病因后应考虑到肝样腺癌的可能。目前发现肝样腺癌不但在胃癌中存在，在肺癌、子宫内膜癌等肿瘤中均已有报道［4，5］。此外，在胃肿瘤中有胃腺癌、胃神经内分泌肿瘤合并肝样腺癌的报道［6，7］，故对胃镜检查提示胃癌的病例若伴有AFP升高，应常规行AFP及HPS免疫组化以降低胃肝样腺癌的漏诊率。HAS 是原发于胃黏膜腺体的肿瘤, 其肿瘤细胞在形态学上具有肝细胞样分化和腺样分化两种结构。其组织形态学和免疫组化具有如下特征［6，7］:（1）癌细胞大, 多边形, 嗜伊红性细颗粒状红染之胞浆, 或透明样胞浆, 癌细胞呈髓样或条索样排列, 腺癌及肝细胞样癌细胞相互交叉或移行, 血窦丰富；（2） 癌细胞内或癌细胞间出现嗜伊红性玻璃样过碘酸-雪夫反应( periodic acid schiff, PAS) 阳性小球, 一种类型为小球具有中心靶样区, 外周低密度；另一类为均质的圆形小球, 无细胞样结构,小球内为AFP；（3）部分癌细胞呈脂肪变性或可见胆汁分泌;（4）超微结构显示：胃肝样腺癌的腺癌区和肝癌样区均有肠上皮型微绒毛分化的癌细胞, 且其组织来源于胃肠道上皮；（5） 具有特征性免疫组化：肝样腺癌区AFP 强阳性或阳性表达。结合文献分析汇总以下几点对HAS临床诊断及病情监测有帮助［8，9］:（1）HAS老年男性多见，多位于胃窦部；（2）患者血清AFP升高, 但程度不一；（3）HAS容易发生淋巴结和肝转移；（4）含铂类药物的联合化疗有较好疗效；（5）HAS一般预后较差，其预后与AFP高低有关。因为AFP具有免疫抑制作用且能促进肿瘤血管生成, 导致肿瘤侵袭转移。故动态检测血清AFP的变化可评价治疗的效果及预测其复发，若术后AFP 正常后又复上升, 应考虑肿瘤复发或转移；（6）一般情况下, 胃癌肝转移常见而肝癌胃转移则罕见。若两者难以鉴别，行肿瘤组织肝细胞抗原(HPC) 免疫组化染色有鉴别意义；（7）胃癌常有胃周各组淋巴结及远处转移, 而原发性肝癌多见肝内转移及门静脉癌栓, 腹腔淋巴结广泛转移较少见。本组2例 HAS发现时均已属晚期，虽经积极治疗生存期仍短于6个月，提示HAS有其独特的肿瘤生物学行为,易于远处转移，预后很差, 应予以特别重视并加强基础及临床研究以探索更佳的综合治疗方案。
【参考文献】
1 Ishikura H, Fukasawa Y, Ogasawara K,et al.An AFP-producing gastric carcinoma with features of hepatic differentiation. A case report. Cancer,1985,56(4):840-848.
2 王宏波，张军，丁光辉，等.甲胎蛋白与胃癌.中国普外基础与临床杂志，2008，15（7）：541-543.
3 蔡洪培,高勇,杨秀疆,等.产极高甲胎蛋白胃癌2例.中华肿瘤杂志，2007，29（2）：160-161.
4 Akiyama S, Tamura G, Endoh Y,et al. Histogenesis of hepatoid adenocarcinoma of the stomach: molecular evidence of identical origin with coexistent tubular adenocarcinoma. Int J Cancer, 2003,106(4):510-515.
5 刘丹丹,陈丽荣.胃肝样腺癌伴神经内分泌癌1例.临床与实验病理学杂志，2006，22（6）：744-745.
6 Arnould L, Drouot F, Fargeot P, et al.Hepatoid adenocarcinoma of the lung: report of a case of an unusual alpha-fetoprotein-producing lung tumor. Am J Surg Pathol, 1997, 21(9):1113-1118.
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9 Motoyama T, Aizawa K, Watanabe H,et al. alpha-Fetoprotein producing gastric carcinomas: a comparative study of three different subtypes. Acta Pathol Jpn, 1993,43(11):654-661.