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【关键词】 窦性心律不齐;加速性室性自主节律;分析
1病历摘要
患者，女，26岁。妊娠38周，例行孕期体检中发现严重窦性心律不齐伴加速性室性自主节律，平常无任何不适，既往身体健康。体检：T 36.4℃,P 86次/min，R 15次/min，BP 112/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)。头颅及其各器官检查无异常。颈静脉无充盈，甲状腺不大。双肺呼吸音无异常，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无弥散，心浊音界不大，心率86次/min，心律不规整，各瓣膜区未闻及杂音。A2>P2,周围血管征阴性。腹部检查无异常。脊柱、四肢形态和运动正常。神经系统检查无异常。血、尿常规正常，普通心电图示严重窦性心律不齐伴加速性室性自主节律，24h动态心电图显示加速性室性自主节律168阵，胸部正位片无异常，心脏超声检查正常，风湿全套化验正常。
2讨论
加速性室性自主节律亦称非阵发性室性心动过速、加速性室性逸搏心律、缓慢型室性心动过速。其发生机制为心室的异位起搏点自律性升高，室性异位节律接近或超过窦房结的自律性，出现暂时控制心室的现象。其室性异位起搏点并无保护性传出与传入性阻滞，一旦窦性心律增快而超过室性异位起搏点的自律性，窦性心律即可取代心动过速。
加速性室性自主节律的心电图特征为：(1)宽大畸形的QRS波连续出现3个或3个以上，多为4～30个，频率通常为60～110次/min;(2)心动过速常常以舒张晚期的室性早搏或室性融合波开始，并多以室性融合波结束，与窦性心律交替出现;(3)心动过速开始与终止有逐渐“升温-冷却”的现象，不会突发突止;(4)QRS波前无恒定的P波，呈现房室分离现象，也常见室性融合波和心室夺获。
本例病人妊娠38周，无先天性心脏病、风湿性疾病和自身免疫性疾病史。动态心电图绝大多数时间为窦性心律，但有显著的心律不齐。当窦性心律逐渐减慢，稍低于室性异位起搏点的频率时，即可发生心动过速(见图1)。图1中前3个QRS波宽大畸形，节律比较规整，频率83次/min，第1、2个QRS波升支可见P波，与QRS波无固定关系。第4个QRS为室性融合波，此后窦性心律取代心动过速，频率为58～94次/min。由于存在严重窦性心律不齐，窦性频率逐渐减慢，至第8个QRS波出现室性融合波，窦性心律再次转变为加速性室性自主节律。24h动态心电图证实此种心动过速发作短暂或呈间歇性，共计168阵。
本型室速多有心脏病史，特别多发于急性心肌梗死、心肌炎、洋地黄中毒及心脏手术。偶尔见于无明显器质性心脏病的正常人。病人一般无症状，预后较好，一般不会发展成为心室颤动。经跟踪随访，本例病人在心电监护下顺产，无异常情况发生。 图1
本型室速通常无需治疗。大多数情况下，应用阿托品提高窦性频率或行心房起搏便可消除。如出现下列情况时应当给予治疗：(1)心室率过快引起明显症状;(2)伴有血流动力学障碍;(2)并存更快速的室速;(3)心动过速的第一个室早落在前面T波的易损期上;(4)发生心室颤动。