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痤疮好发于青年人，愈合后在面部留有大小不等、深浅不一的麻坑状凹陷瘢痕，对青年人的心理及容貌常产生严重的影响，治疗要求迫切。1996年以来我科应用Ultrapulse-5000 CO2激光机治疗面部痤疮瘢痕230例，取得了良好的效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 230例患者，男152例，女78例，年龄20～35岁，面部为陈旧性痤疮瘢痕，无新出的活动期痤疮即可治疗。病损程度分为轻、中、重度，轻度病损面积＜ 10cm2，中度10～30cm2，重度＞30cm2，其中轻度39例，中度146例，重度45例。
1.2 仪器 美国COHERENT公司生产的Ultrapulse-5000超脉冲CO2激光机，激光脉宽500μs，峰值功率500W，每个脉冲能量为250mJ。 可发射连续波及脉冲波两种激光，连续波功率0.5～400W，脉冲波能量2～500mJ，功率1～100W，频率2～100Hz。有0.2mm、1.0mm、3.0mm手具及特殊的电脑图形发生器（computer pattern generator，CPG）等多种手具配套使用。其中CPG为激光皮肤除皱术及瘢痕磨削术的专用配套手具，可根据病损部位的形状、大小、调节发射出7类56种不同的电脑图形。
1.3 方法及注意事项
1.3.1 术前准备 加强与患者的沟通以取得配合，可避免不必要的医疗纠纷。彻底清洗术区皮肤，以清除所有化妆品、油脂、污渍，推荐使用不易燃、无色素的溶液消毒，不宜使用聚烯吡酮碘、乙醇等。局麻前，应将重点磨削的位置做好标记。
1.3.2 麻醉方法 可选用术区涂5% EMLA麻醉软膏约1h，疼痛耐受差者可加眶上、眶下孔、颏孔神经阻滞麻醉或用度非合剂强化局麻效果。
1.3.3 治疗方法 选用CPG手具，0.2mm、1.0mm及3.0mm手具，根据瘢痕不同形状及不同部位选择不同的电脑图形进行磨削，常用的形状为方形，大小20mm×20mm，激光能量参数为75～100mJ，45～75Hz，治疗根据实际情况做适当的调整。一般首次照射后皮肤表面呈白泡状，这是细胞内水分被汽化后留下的干燥蛋白的碎片，用湿生理盐水纱布擦去后，表面呈现粉色外观。进一步磨削，可见到明显的组织收缩，表面呈淡黄色，3次以上照射会见到黄褐色的真皮网状变性的胶原蛋白，表面明显变黄（变黄即可，不宜再照射，上睑等皮薄处多无组织的明显变黄，不宜多照射）。痤疮瘢痕常以双面颊部比较严重，此处凹凸不平激光强度大些次数多些为好。凹陷明显较深痤疮瘢痕须磨至白色的皮肤附件在创面上清晰可见，效果较好。一般先用CPG磨削后再用3.0mm、1.0mm手具将麻坑瘢痕边缘进行重点磨削，使较深麻坑边缘直上直下的壁变得坡度平缓，达到改善瘢痕视觉的效果。
1.3.4 创面及术后处理 用生理盐水清洗掉创面上的碎皮屑，根据具体情况可选择封闭或开放式处理方法。封闭式方法，采用随机专用贴膜贴敷创面，或用凡士林油纱贴敷创面，外用16层纱布敷料，绷带包扎。开放式处理是直接在外面涂抹湿润烧伤膏（MEBO）或创疡灵油膏。不论使用何种方法，都应有良好的吸收创面渗液作用和保湿功能，防止创面干燥、结痂，以使创面尽快愈合。一般来说，大面积创面适合封闭式方法，小面积适合暴露疗法。创面一般在1～2周后即可愈合，新生的上皮呈粉红色，创面愈合后仍需加以保护，如避光、防止色素沉着等。
1.4 疗效评定 参照苑凯华法［1］，显效：瘢痕大部分磨平，距1m以外看不清瘢痕，无新瘢痕增生。有效：距1m以外仍能看出瘢痕轻度不平整。无效：瘢痕与术前相比无明显改善。
2 结果
230例患者1次激光磨削术治疗效果见表1。
表1 230例痤疮瘢痕激光治疗效果 （略）
3 讨论
3.1 超脉冲CO2激光磨削术 用于面部痤疮瘢痕的治疗有其独特的优点。Ultrapulse-5000是真正的超脉冲激光机，其脉冲CO2激光的脉宽＜1ms，能量密度＞5J/cm2，对皮肤组织的穿透深度仅为20μm，而热损伤则控制在100μm的组织之内，远比最早用于治疗光老化的磨削工具连续波CO2激光损伤少，因此超脉冲CO2激光很快取代了纯粹的连续波CO2激光。与Er∶YAG激光相比，CO2激光的疗效优于Er ∶YAG激光［2］，YAG激光要达到脉冲CO2激光相同的效果，治疗时汽化的次数要增多，但增多治疗次数使得止血成为一个问题，不易判断损伤深度，使愈合变得难以预测，可见需要深度清除时Er∶YAG激光的效果可控制性不如脉冲CO2激光。本机具有无出血，无淤斑，热损伤小，色素沉着较少，操作快捷、精确的明显优势。
3.2 超脉冲CO2激光磨削术操作术中注意事项 治疗痤疮瘢痕先采用CPG模式，后用1.0mm、3.0mm手具精磨。因CPG模式照射面积大速度快，适合大面积清除，普遍清除一遍后，改用1.0mm手具精磨凹陷较深的麻坑瘢，可精确去除麻坑边缘圆圈。磨削的层次在决定美容效果上非常重要，深达乳头层或真皮网状层上部说明已达到安全治疗的极限。超过这个层次再照射会出现炭化和组织坏死，导致愈合延迟和瘢痕，操作上注意创面颜色的变化，激光照射的中等深度为淡黄色，明显黄色为激光照射的较深程度，出现时即不宜再照射。每次照射前磨削面应保持干燥并清除组织碎片，否则多余水分会吸收激光能量，组织碎屑可作为热源增加热损伤。
3.3 激光磨削术的不良反应及并发症的处理 术后磨削区域可发生水肿及大量渗出，厚纱布可出现大量淡黄色渗液，如为透明贴膜其下可见一层浆液性渗出物，患者以为积脓会造成恐慌，可先向其解释清楚，2～5天内逐渐停止，此期间可口服或静脉给予抗生素预防感染。创面约7～10天愈合，愈合创面为粉红色，这种发红皮肤在4周～6个月可逐渐消退。感染几乎不发生，最常见的为色素沉着，一般需经历先发红、然后黑红、最后变白的过程，此过程不能预测。一般来讲，皮肤白净者不易出现色素斑，而肤色较黑或面部原有各种色斑者易留色素沉着。为防止色素沉着，术后避免阳光照射，使用维生素C及E皮肤涂氢醌霜有助于色素沉着的消退。偶有局部瘢痕形成多为磨削过深或早期强行揭去创面油纱损伤新生表皮所致。预防为术中勿磨削过深，术后待油纱自然脱落。总之，激光磨削术是一种创伤性的美容技术，认识和避免不良反应是确保取得良好疗效的基石，在缩短创面愈合时间、减少色素沉着方面还有大量工作要做。
【参考文献】
1 苑凯华，刘春利，李勤，等.超脉冲CO2激光磨削术治疗面部痤瘢痕98例临床报告.中国激光医学杂志，2002，11：126.
2 Khatri KA,Boss V,Grevelink JM,et al.Comparison of erbium∶YAG and cardon dioxide lasers in resurfacing of facial rhytides.Arch Dermatol,1999,135:391-397.
作者单位： 450007 河南郑州，解放军第460医院激光美容中心
(编辑：张 扬)