神经梅毒1例

　　1  病历摘要

　　患者，女，36岁，因行走不稳，小便失禁1年余就诊。患者3年前因无明显诱因出现烦躁不安、焦虑、行为诡秘、偷东西等症状和行为，在当地医院诊断为精神分裂症，给予安定、五氟利多等抗精神药物治疗，病情未控制。3年来患者多次就诊于多家医院精神科和专科医院，均以精神分裂症给予门诊或住院治疗，但症状均未能获得改善。约1年前患者出现行走不稳、小便失禁、左下肢行走无力、便秘等症状。因近期患者出现缄默不语，在当地医院行头颅CT检查，发现脑积水，随即就诊我院神经外科，拟行手术治疗。术前常规检查血清梅毒抗体RPR阳性（1∶16），遂请我科会诊。我科检查脑脊液RPR阳性（1∶32），脑脊液TPPA阳性。

　　追问病史，家人诉患者于10年前长期在深圳、广州和南京等地打工，具体性生活史不详，10年前曾有过外阴溃疡史，具体治疗不详。9年前结婚，婚后育有1子。无手术外伤史、无输血史、无吸毒史。家族中无类似精神分裂症病史和其他可疑遗传病史。爱人及子均被检出患隐性梅毒，在治疗中。

　　体格检查：BP 110/82mmHg，神志清晰，表情淡漠，缄默不语。抬入病房，查体不能合作。颅无畸形，眼位居中，眼动好，无眼颤。左侧瞳孔直径4mm，右侧瞳孔直径3mm，双侧瞳孔对光反射存在。颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大。两肺未闻及干湿性啰音。心率 86次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。运动系统步态不稳，四肢肌力Ⅳ~Ⅴ级（不合作，无法准确测出）。感觉系统因有精神症状，查体不合作。自主神经系统：立毛反射阴性，皮肤划痕试验阴性，生理反射存在，病理反射：Hoffman 征（-）、Oppenheim征（-）、Chaddoct 征（-）、Babinski 征（-）、Gordon 征（-）、Schaeffer 征（-）。脑膜刺激征：颈强直（-）、Kerning 征（-）、Brudzinski 征（-）。皮肤科检查：未见皮疹，无黏膜损害，无生殖器溃疡、扁平湿疣及腹股沟淋巴肉芽肿等。

　　实验室检查：血RPR 1∶16阳性，脑脊液RPR 1∶32阳性，脑脊液TPPA阳性。脑脊液常规加生化见：无色透明，无凝块，潘氏试验阳性，细胞计数WBC 0.008×109/L；Cl-111.1mmol/L，葡萄糖4.58mmol/L，蛋白质0.85g/L。血常规：WBC  19.2×109/L,Neut 90.3%（正常值50%~70%），Lym 5.5%（正常值20%~40%），Mono 1.6%（正常值3%~8%）。Hb 116.0g/L（正常值110~160g/L），PLT 158×109/L［正常值（100~300）×109/L］。电解质正常，X线胸片、心电图、腹部B超检查无异常。

　　特殊检查：脑脊液压力150~160mmH2O。MRI示：第三脑室及侧脑室扩大，边缘圆钝，双侧脑室周围斑片状稍长T1，稍长T2信号，在FLAIR上为高信号；第三脑室宽径约15mm；中脑水管前宽后窄，后下部闭塞，第四脑室位置、形态、大小未见异常。中线结构居中，脑沟、裂无增宽；脑内未见异常血管影。MRI提示中脑导水管粘连、狭窄，伴幕上脑积水（梗阻性）。

　　2  诊断与治疗结果

　　诊断为神经梅毒。治疗给予水剂青霉素2400万u/d，分6次静滴，治疗前给予强地松30mg/d，连用3天停用，青霉素连用14天停用，后改用长效青霉素240万u/周，连用3周。并同时应用甘露醇125ml，静滴，每日2次，连用5日停用。在青霉素治疗后第7天始患者精神症状有所改善，青霉素治疗结束后患者恢复正常思维，问有所答，但不积极，可下床活动，小便自解，现在随访中。

　　3  讨论

　　随着梅毒在我国近十余年的广泛流行，神经梅毒的发病率在不断地上升，一些不典型神经梅毒的病例也屡有报道，因此神经梅毒正逐渐引起人们的重视。有报道，在早期梅毒患者中，约10%左右的患者有不同程度的梅毒性脑炎或脑内损害的发生。临床上大致把神经梅毒分为无症状神经梅毒、脑膜梅毒、脑膜血管梅毒、实质性神经梅毒和神经系统树胶肿等5大类。神经梅毒的临床表现极为复杂，近来文献报道也较多，如梅毒性精神病及神经实质损害如梅毒性树胶肿等，在临床上分别表现为精神症状和神经损害的定位体征，如梅毒螺旋体侵犯脊髓膜血管可引起脊髓横贯性损伤，可致大小便失禁和患处平面以下感觉和运动障碍等。

　　神经梅毒的主要诊断依据：梅毒感染史和治疗史；有关神经系统临床表现；梅毒血清学试验（特异性和非特异性）；CSF检查。其中CSF检查在神经梅毒的诊断中起重要作用。CSF异常主要表现在细胞数增多，主要是淋巴细胞；蛋白升高（正常值150~450mg/L）和CSF的VDRL试验和FTAABS试验异常。本例患者有精神症状，同时又有脑内器质性改变：中脑水管粘连，脑积水等。患者血清RPR及TPPA阳性，既往有可疑外阴部溃疡史等，性伴有梅毒病史，CSF检查细胞数增高，RPR及TPPA阳性。据此神经梅毒诊断明确。

　　神经梅毒的治疗以水剂青霉素为主，一般主张以1200~2400万u/d，分4~6次肌注或静滴，为预防诘—赫氏反应，可于治疗前给予强地松口服3~5日。本例采用水剂青霉素2400万u/d，分6次静滴，连用14天后改长效青霉素240万u/周，连用3周。患者于青霉素治疗2周后逐步恢复正常思维，步态不稳亦有所改善，现在随访中，并择期行脑积水分流手术治疗。

　　（编辑：丁剑辉）

　　作者单位： 237000 安徽六安，六安市人民医院皮肤科

　　　　　　　　230022 安徽合肥，安徽医科大学第一附属医院皮肤性病科