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【摘要】 目的 探讨急性外伤性颅内血肿清除的术中及术后，及时发现对侧迟发性血肿并治疗的意义。方法 在术中发生急性脑肿胀时应在对侧钻颅探查或术后病人恶化时行CT检查。结果 治疗15例对侧迟发血肿病人其中2例死亡，手术死亡率为6%。结论 在清除急性外伤性颅内血肿时发生急性脑肿胀，或术后病情恶化，应想到对侧可能是迟发性血肿形成，宜尽早复查CT及钻颅探查，早诊早治可改善预后。
关键词 迟发性颅内血肿 急性脑肿胀 预后
一侧急性颅内血肿清除术后继发对侧血肿可以发生在术中或术后短期内，目前报道较少，我院自1988年3月～2004年3月共收治15例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男10例，女5例，年龄最小19岁，最大68岁，平均39.3岁。致伤原因:交通事故伤6例，摔伤5例，坠落伤2例，打击及砍伤各1例。发现迟发性血肿时间:最短于术中，最长术后6天，其中24h以内12例。临床表现:伤后均有不同程度的意识障碍，入院查体GCS≤8分者5例，轻偏瘫6例，刺激时四肢不动2例，屈曲和伸直各1例。发生于急性血肿侧脑疝8例。三双瞳孔散大对光反应（-）1例，血肿侧瞳孔散大9例，在血肿清除后有14例散大之瞳孔缩小，但在迟发性血肿的术前又发现对侧瞳孔散大者10例，均于清除迟发性血肿后缩小。
1.2 检查及手术 （1）术前首次CT检查显示急性血肿的对侧有脑挫裂伤，散在点状出血灶或小血肿13例，对侧有颅骨骨折12例（同侧6例）其中骨折线跨静脉窦者3例（均为迟发性硬膜外血肿）。对侧有头皮损伤者10例（同侧5例）。对冲伤所致血肿15例，受力点冲击伤引起者8例，其中位于额颞部者13例，顶枕部2例，硬膜外9例硬膜下6例，血肿量最大100ml，最小30ml，可见首次清除的急性血肿多为对冲伤所致的硬膜下血肿，且术中因脑组织明显膨胀而行去骨瓣减压者14例。（2）发现对侧迟发性血肿的情况:本组15例中最初有2例因经验不足，在清除急性血肿的术中曾出现脑组织膨胀，于术后复查CT发现对侧迟发血肿;但其余的9例均是在术中发现脑组织膨胀或对侧瞳孔散大时随即根据术前CT显示的对侧脑挫裂伤，小血肿灶、颅骨骨折及头皮伤痕的部位为指引，立即在可疑部位钻颅探查从而及时发现了血肿并予清除得到较好的结果;另3例是在术中钻颅探查阴性后于术后复查CT时发现血肿的;其余6例则是在术后2h～12天因病情加重或出现新的神经系统体征时复查CT后发现的。9例是对冲伤，2例为受力点冲击伤所引起。位于颞顶和顶枕部者13例，额颞和额项者2例。属硬膜外迟发性血肿5例，硬膜下8例，脑实质2例，血肿量最大140ml，最小25ml，据此可见迟发性血肿多发生在直接受力部位之硬膜外且该处往往伴有颅骨骨折。此外，因血肿清除后颅内压未缓解而行去骨瓣减压者13例。
1.3 治疗与结果 15例先后开颅清除血肿共17次，同时行去骨瓣减压21处。结果:良好10例，重残3例，死亡2例，手术死亡率为13.3%。
2 讨论
自CT应用以来，文献报道外伤性迟发性颅内血肿渐多，占颅脑损伤的1.37%～10.0%，占颅内血肿的5.7%～7.0%，死亡率为19.0%～71.0，而在一侧急性颅内血肿清除后发生侧迟发血肿者则较少见。本组15例主要致伤原因为较重的交通事故伤， 迟发血肿均发生对侧急性血肿清除术中或术后不久报道多发生在伤后3天～2周以内。Ninchoji等报道迟发性颅内血肿的部位既可在冲击点也可在对侧部位，既可为硬膜外也可为硬膜下或脑实质内，但以受力部位的颞顶或顶枕部硬膜外较多见，此点与文献报道一致。Meguro等认为在清除急性颅内血肿后出现急性脑膨胀对即应于术后复查CT了解对侧迟发血肿，甚至提出术中立即于对侧可疑部位行钻颅探查术，较之等待术后再复查CT为好，不仅争取了时间且效果亦较好。我们体会在清除急性颅内血肿中发现脑组织膨胀或对侧瞳孔散大时，应想到对侧迟发血肿的可能，宜即根据首次CT对侧病变及头皮伤痕可疑部位行钻颅探查，发现血肿及时清除，术后须动态CT观察，早期发现及时清除血肿预后较好。迟发性颅内血肿的发病机制目前已提出了许多原因，如伤后脑血管舒缩机制障碍，在脑挫裂伤基础上继发出血，甚至亦可因应用过度换气、使用脱水降压剂及大骨瓣减压不当等使颅内压骤降失去填塞止血作用而促进迟发性血肿的形成。我们认为本组发生对侧迟发性血肿的主因，是在急性血肿的对侧于伤后已存在脑组织及血管的损伤或颅骨骨折基础上，由于急性血肿清除及（或）去骨瓣减压后填塞止血作用消失所引起。我们认为在一侧急性颅内血肿清除后颅内压降低不明显或出现脑膨胀时特别是其对侧有颅骨骨折者，尤其是术前CT已显示对侧有脑挫裂伤或小出血灶者或在术中对侧瞳孔散大时，应立即于对侧可疑部位行钻颅探查，如为阴性则术后还需复查CT，有学者提出对冲性血压肿清除后3天内宜动态复查CT，或有病情加重及颅内压进行性升高时则应及时复查CT。
（收稿日期:2004-06-24）
作者单位:835000新疆伊犁州友谊医院神经外科
（编辑双 庆）