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【摘要】 目的 研究后路显微内窥镜（MED）治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄的临床应用价值。方法 显微内窥镜下髓核摘除，同时扩大侧隐窝，部分病人需要同时扩大神经根管，对受压神经根充分减压。结果 本组经后路显微内窥镜下治疗腰椎间盘突合并椎管狭窄452例，术后随访305例，优263例，良31例，差11例，优良率达96.3%。结论 MED在神经根充分减压的基础上，具有损伤小，恢复快，脊柱稳定性好，适用于单侧1个间隙或同侧2个间隙椎间盘突出合并椎管狭窄的治疗。
关键词 显微内窥镜 腰椎间盘突出 椎管狭窄
我院于2000年3月～2004年4月，经后路显微内窥镜下治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄452例，取得了良好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组452例，男293例，女159例;年龄17～65岁，平均37.6岁。病程2个月～18年，平均3.2年。均经CT或MRI检查确诊。L 4～5 间隙265例，L 5 ，S 1 间隙163例，L 3～4 间隙3例，L 4～5 ，L 5 ，S 11 两个间隙同时突出伴狭窄21例，计473个间隙。左侧入路269例，右侧入路183例。均有反复发作性单侧下肢放射性疼痛或呈间歇性跛行。
1.2 手术方法 患者均采用硬膜外麻醉，取俯卧位，腹部悬空。依据腰椎正侧位片及CT片，进行体表定位并做标记，常规消毒铺巾。在病变间隙正中旁1.0cm标记处作约2cm长之纵切口，并切开腰背筋膜，术者用食指探查确定病变间隙，依次插入各级扩张套管及通道管，固定于自由臂上，按接摄像系统。用髓核钳咬除黄韧带表面软组织，显露上椎板下半部及黄韧带，如有出血可用双极电凝止血。将黄韧带于椎板下分离咬除部分椎板，切除黄韧带，显露硬膜囊及神经根，向内侧牵开硬膜囊及神经根，显露突出物，“+”字形切开纤维环，取出退变髓核组织，对伴有侧隐窝狭窄或伴神经根管狭窄者可用枪钳予以扩大或加用小骨刀切除椎体后缘增生病灶，冲洗手术野及止血，进一步探查并证实神经根压迫解除，然后拔除通道管，置橡皮引流条及缝合切口。
2 结果
本组452例共473个间隙，每个间隙手术时间 约30～60min，平均45min，术中出血量约为20～80ml，平均50ml。术后2～3日带腰围行走，术后平均住院时间6天，术后随访305例，随访率62.5%，随访时间6～49个月，平均27个月。按中华骨科学脊柱学腰背痛手术评定标准 ［1］ ，优:术前症状缓解，腰椎活动度，直腿抬高试验，神经功能均恢复，并能恢复原来的生活和工作263例占86.2%;良:术前症状部分缓解，腰椎活动度，直腿抬高试验，神经功能部分改善，不能恢复原来的生活和工作31例占10.1%;差:治疗无效或症状加重，相关体征无改善11例占3.7%，其中4例术后复发行二次手术，症状缓解。优良率占96.3%。
3 讨论
3.1 MED可以直接摘除压迫神经的髓核，切除钙化纤维环并扩大侧隐窝，能充分减压。损伤小，经扩大器垂直分离肌肉至椎板表面，剥离骨膜少。动物实验和临床观察证实，牵拉肌肉造成肌肉损伤和神经改变，可导致术后腰痛 ［2，3］ 。术野灯照明效果好，便于操作。术后痛苦少，可不限制活动，早期下床，护理简单，住院时间短，恢复正常生活和工作早，较切开手术更容易被接受。
3.2 皮肤切口小，外科应激反应和术后疼痛轻。Nelson等 ［4］ 动物实验证实皮肤切口越大，术后免疫抑制的程度越重。MED将椎间盘突出合并椎管狭窄传统手术微型化，对脊柱后柱破坏少，有效保持脊柱稳定性。经随访无1例发生术后椎体滑脱。
3.3 术中注意事项 因本组病例均采用体表定位，所以要求术者定位要准确;同侧经2个间隙手术时，皮肤切口选择在2个间隙之间，首先进行L 5 ，S 1 间隙手术，术毕后拔除通道管，将皮肤切向上移动于腰背筋膜再做一切口重新置扩张套管并固定，进行L 4～5 间隙手术，这样便于操作;切除黄韧带时避免误伤硬膜囊及神经根，可用神经剥离匙进行探查，明确神经根走行及突出椎间盘的位置，术者做到心中有数;CT检查为单纯椎间盘突出，术中探查无侧隐窝狭窄者，取出髓核可达到目的。如合并侧隐窝狭窄，神经根管狭窄或椎体后缘增生纤维环钙化压迫神经根，必须切除及扩大侧隐窝及神经根管;本组4例经二次手术，CT复查侧隐窝神经根仍有受压表现，术中探查侧隐窝扩大不够充分，经手术后症状解除;术中出血的处理，清除黄韧带外软组织时出血，经管道用双极电凝止血，硬膜外腔出血，可牵开神经根见出血点用双极电凝止血，如渗血看不见出血点，可用明胶海绵及脑棉局部压迫止血，冲洗后取出脑棉，术后 常规置橡皮引流条。
3.4 总之，我们的体会是:具有典型的临床症状和体征，CT或MRI检查确诊为腰椎间盘突出伴有椎管狭窄，腰椎片排除其他病变，无其他器质性疾病，能忍受手术者，均可采用MED技术治疗。
参考文献
1 杨惠林，唐天驷.腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会记要.中华骨科杂志，1994（1）:60.
2 Kawaquchi Y.Matsui H.Tsuji H.Back muscle iniury after posterior lumˉbar spine surgery:a histologic and enzymatic analysis.Spine，1996，21:941-944.
3 Gejo R.Matsui H.Kawaquchi Y.et al.serial chanqes in trunk muscle performance after posteriou lunbar surgery.Spine，1999，24:1023-1028.
4 Neleson Cj.Lysle DT，Severity time and B-adrenerqic receptor involveˉment in surqry-induced immune alterations.J Srrq Res，1998，80:115-122.
（收稿日期:2004-06-25）
作者单位:230041中国人民武装警察部队安徽省总队医院骨科
（编辑小 磊）