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【摘要】 目的 探讨闭合性腹部空腔脏器损伤的临床特点，指导临床诊治和提高疗效。方法 对1998年6月～2002年6月收治的21例闭合性腹部空腔脏器损伤病例的临床资料进行回顾性分析。结果 本组治愈20例，死亡1例。结论 选择合理的手术方式是治疗腹部空腔脏器损伤的主要措施，早期诊断、早期手术、有效胃肠减压、腹腔引流和术后早期应用静脉营养药物，是影响预后的主要因素。
关键词 损伤 空腔脏器 剖腹探查
腹部空腔脏器损伤是外科常见的急症之一，且多为多部位、多脏器合并伤，伤情复杂，早期症状、体征有时不明显，往往病情紧急、危重、变化快，给诊断和治疗带来困难。因此早期诊断及选择合适的治疗方法，对取得良好的疗效非常重要。回顾我院1998年6月～2002年6月共收治闭合性腹部空腔脏器损伤21例进行总结分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男13例，女8例，年龄18～65岁，平均34.2岁。车祸伤16例，撞击伤或挤压伤4例，高空坠落伤1例。按损伤部位:胃2例，十二指肠6例，小肠6例，结肠5例，直肠2例。合并伤:肝脏3例，脾3例，腹膜后血肿4例，胰腺损伤2例，颅脑损伤2例，骨折6例，肠系膜血管损伤2例。伤后就诊时间1/2h～18h，就诊时合并有创伤性和失血性休克8例。
1.2 手术方法 本组全部手术治疗。其中单纯修补（胃2例，十二指肠1例，小肠2例，结肠3例，直肠2例）;十二指肠空肠Roux-y肠吻合2例，憩室化2例，带蒂胃瓣修补加空肠上段逆行造口十二指肠减压术1例;小肠部分切除端端吻合4例;结肠外置1例，单腔造瘘1例。
2 结果
治愈20例，死亡1例，死亡原因是十二指肠损伤严重且合并胰腺损伤者，行修补术后十二指肠憩室化，术后第5天因多器官功能衰竭而死亡。
3 讨论
3.1 早期诊断 闭合性腹部空腔脏器损伤多为受直接暴力作用所致，其次为坠落或撞击伤。根据致伤原因、暴力作用部位和临床表现均可初步判断受伤器官。回顾我院21例空腔脏器损伤的特点，我们体会到下列情况时，应考虑为空腔脏器损伤:（1）持续性剧烈性腹痛并有消化道症状，腹胀;（2）伤后有呕血，便血史;（3）腹肌紧，压痛、反跳痛明显;（4）X线气腹征或腹部平片可见腰大肌轮廓模糊，腹膜后呈花斑改变;（5）直肠指诊直肠前壁压痛，波动感或指套带血;（6）腹部创伤后有右腰疼痛，肩胛区、会阴、大腿内侧放射痛，睾丸疼痛和阴茎异常勃起及右脊肋角及右腰大肌内侧缘有叩、压痛;（7）腹部创伤后颈、上胸、腋下及直肠陷凹扪及捻发感;（8）对受伤时无明显腹部症状，以后逐渐加重者尤其应警惕腹部空腔脏器损伤。对可疑腹部空腔脏器损伤而不能确诊者，病情允许时可行必要的辅助检查。
腹腔穿刺和腹腔灌洗术，穿刺方法简便、快速、安全、准确。有学者报告腹腔脏器破裂腹穿阳性可达90%以上 ［1］ 。当腹穿抽出胆汁、胃肠内容物、脓液、浑浊渗液、镜检大量脓（白）细胞或细菌，即可诊断炎性积液，考虑腹部空腔脏器破裂。本组19例腹穿阳性，阳性率91%。腹部X线检查，腹腔游离气体为腹部空腔脏器破裂的重要依据，本组16例可见膈下气体，腹膜后积气3例。对伤情复杂，不能立即做出诊断者，应在抗休克的同，反复全面检查，并正确应用各种辅助检查，以求尽快确诊，B超或CT对合并实质性脏器损伤的诊断有较大帮助，并且根据B超检查估计出腹腔积液的量，即每1cm液平段腹腔积液约有500ml ［2］ 。
3.2 剖腹探查指征 腹部空腔脏器损伤确诊成立都应紧急行剖腹探查术，而闭合性腹部空腔脏器损伤常合并其他部位的严重损伤，因此处理要全面而有重点，剖腹探查的方法应以挽救病人生命为前提，如对颅内出血，失血性休克优先处理，对骨折应予固定。我们认为对下列情况应尽早剖腹探查:（1）伤后右上腹，在腰部疼痛、压痛，血性呕吐，阴茎异常勃起以及腹部X线片右腰大肌附近气肿，腰大肌阴影模糊或消失;（2）持续性腹痛，出现腹膜刺激征或腹式呼吸变浅;（3）肠蠕动渐减弱，出现腹胀;（4）胃管、尿管内有出血或直肠指检有血;（5）X线发现膈下游离气体，腹膜后间隙积气;（6）腹穿或灌洗阳性;（7）腹部伤经积极治疗全身情况恶化，出现感染性表现者;（8）不能用其他合并伤解释的休克，经补液治疗病情未见明显好转，且不能排除腹内脏器伤者。剖腹探查应首先控制活动性出血，有胃肠破裂应控制内容物溢出，然后快速按脾，肝，肠系膜，盆腔脏器，肠道全段顺序，查十二指肠时，见后腹膜有胆汁染色，后腹膜或右侧结肠系膜血肿、脂肪坏死和捻发感或十 二指肠旁有血肿者，均要切开后腹膜探查十二指肠，查胰腺未发现出血，应探查肾脏及腹膜后大血管等，动作要迅速、轻柔、准确，要有重点、不遗漏。
3.3 手术方式 手术方式的选择取决于病人的全身情况，损伤部位、类型、程度和损伤时间以及有无合并伤，尤其胰腺损伤者，尽量选择最简单的手术方式，同时充分的腹腔引流。
对于单发损伤，缺损较小，血管丰富的胃、小肠、结肠、直肠行清创Ⅰ期缝合;对十二指肠损伤，对一般的穿孔、破裂者，就诊时间早，局部炎症反应不严重，采用清创单纯缝合并同时将胃管插入十二指肠缝合处;而对于不能单纯缝合或修补后张力过高而局部血供尚好者采用十二指肠空肠Roux-y吻合术;对于肠壁缺损大于十二指肠周径1/2者或挫伤范围大合并胰头损伤采用十二指肠憩室化手术;对于降部、横部裂口大，局部挫伤较严重，不能行修补者，可用带蒂胃浆肌瓣覆盖并行空肠上段逆行造口十二指肠减压术。对于小肠局限性多个小破口，行部分肠切除，端端吻合术。对结肠损伤Ⅰ期修补有缝合口裂开危险者应将损伤结肠修补外置，修补外置结肠观察7～14天后，如修复口愈合，可手术将外置结肠回纳腹腔;对结肠损伤距手术时间超过8h，严重结肠损伤，腹腔污染严重，病情严重伴休克，合并2个脏器损伤者，应用结肠造瘘，待病情好转后行Ⅱ期手术。本组1例死亡非手术不当所致。
3.4 并发症的预防
3.4.1 腹腔脓肿 腹腔脓肿是腹部空腔脏器损伤常见的并发症，而腹腔引流是预防腹腔脓肿较有效的方法，但目前腹腔引流仍有争议。夏穗生 ［3］ 认为引流得当，有助于术后恢复，引流不当或未引流者，可以引起严重后果。笔者对本组病例术中采用适量生理盐水冲洗，后予甲硝唑保留冲洗腹腔，对腹腔污染轻，肠破裂口小且无合并实质性脏器破裂的病例不放引流，而对十二指肠、结肠或合并实质性脏器破裂放置双套管引流，术后要保持引流管的持续、通畅、有效引流。本组采用这种办法，无1例发生腹腔脓肿。
3.4.2 肠瘘 肠瘘是腹部空腔脏器损伤最严重的并发症，处理不当将会产生严重后果。我们对本组病例均休用胃肠减压，并对十二指肠、结肠损伤减压时间要足够，而对十二指肠损伤无论采用简单修补还是复杂的修复性手术，都应进行有效的十二指肠减压，并将胃管放置到修补处以降低肠腔内的压力，便于伤口愈合，这是避免发生十二指肠肠瘘的重要步骤。Stone等 ［4］ 报道十二指肠损伤修复后常规应用十二指肠减压，仅1例发生肠瘘，而23例未做十二指肠减压者，7例发生肠瘘，由此可见，十二指肠减压的必要性。
总之，闭合性腹部空腔脏器损伤的诊治，只要早期作出诊断，早期手术，选择快速有效的手术方式，有效胃肠减压和腹腔引流，术前术后合理应用抗生素，早期应用静脉营养药物，纠正水、电解质紊乱，并注意重要脏器功能，加强监护，对老年病人更加提高 警惕，才能有效提高治愈率，减少死亡率，预防并发症的发生。
参考文献
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第4版.北京:人民卫生出版社，1988，946-947.
2 吴在德.外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2000，458-459.3 夏穗生.重视外科引流的应用.中国实用外科杂志，1998，18:76.4 Stone HH，Fabian TC.Management of duodenal wounds.J Trauma，1979，19（5）:334.
（收稿日期:2004-05-08）
作者单位:1529933广东省阳东县合山中心卫生院
湖北医科大学附属同仁医院
（编辑小 磊）