点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨骨膜内组合双腓骨移植修复长管负重骨缺损的方法。方法 将吻合血管的双腓骨或双段腓骨的前内侧骨膜从中央纵行切开并向两侧剥离至骨嵴，双腓骨或双段腓骨折叠，其前内侧面相对，两断端固定，将相对缘游离的骨膜纵行缝合，使其组合为一个骨膜包裹的粗骨，修复骨缺损。结果 34例长管负重骨缺损均获得良好骨愈合，移植骨无折断。结论 骨膜内组合双腓骨移植是修复长管负重骨缺损的良好方法。
关键词 组合腓骨 移植显微外科
The repairing of long and thick bone defects by two fibula compound transplantation inside periosteum
Fan Qishen，Zhou Xiangji，Zhang Shuming，et al.
Traumatic Orthopedic Research lnstitute of General Army，89th Hospital，Weifang，Shangdong261021.
【Abstract】 Objective To study the methods of repairing long and thick bonedefects with fibula compound transplantation inside periosteum.Methods The anterior-lateral fibular periosteum of the two fibula was incised vertiˉcally，which was stripped to bone ridge.Then folded the two fibula or the two parts of fibula that the anterior-lateral fibuˉla were contacted directly.The opposite side of periosteumwere suture to wrap the double thick fibula，and two end of the fibula were fixed，which was to repairing the bone defects.Results All34bone defectswere healed，and fracture was not occurred in transplantation bone.Conclusion The repairing of long and thick bone defects by two fibula compound transplantation inside periosteum was effective.Key words combined fibula transplantation microsurgery
腓骨移植用于修复负重长段粗骨缺损在临床上得到广泛的应用，为了克服应力差、易骨折的缺点，O’Brien等 ［1，2］ 应用双腓骨移植，但传统方法双腓骨间由于骨膜相隔，双段或双根腓骨间不能愈合在一起，其抗应力差，仍易引起折断。自1992年我们 ［3］ 开始研究吻合血管骨膜内双腓骨组合移植，形成一个骨膜包裹的捆绑式粗骨，经骨膜内、腓骨间生骨及腓骨段本身代偿性增粗，组合骨较容易充填骨缺损并与原骨粗度相匹配，长管负重粗骨缺损均获得良好骨愈合，移植骨无折断。临床应用34例，获得良好效果，现介绍如下。
1 手术方法
1.1 组合腓骨切取 于小腿外侧，常规游离腓动静脉和腓骨 ［3］ 。一侧腓骨可切成带腓血管30cm长腓骨段，如骨缺损在15cm以下，可将一侧腓骨截成双段移植。如带观察血运皮岛或皮瓣，最好将皮瓣的血管蒂设计在近段腓骨的腓血管上，减少血管襻形成后对皮瓣血运的影响。为使踝关节保持稳定，要保留外踝上一段腓骨，截断腓骨 ［3］ 。根据需要移植腓骨的长度，以同样方法，再将上端腓骨截断，切断远端腓血管，使呈近端腓血管为蒂的双段腓骨与岛状皮瓣，近端腓骨段由于有腓骨滋养血管存在，骨髓腔出血活跃。如骨缺损在15cm以上，在一侧腓骨切取双段其长度困难，可在双侧腓骨切取需要长度与皮瓣。
1.2 骨膜内组合腓骨 将腓骨段前内侧面骨膜纵行切开［3］ ，细心将骨膜推至两侧骨嵴，显露出前内侧骨皮质。将双段腓骨折叠，使其前内侧骨皮质相对，用1/0丝线连续缝合相对骨嵴游离的骨膜缘，使其组合为一个大骨膜包裹的双段腓骨即粗骨。此时纵行缝合的骨膜松弛，双段腓骨相对面滑动，双段腓骨两断端用钢丝固定，使成为骨膜内组合的双段腓骨。
1.3 血管襻形成 如根据需要于双侧切取腓骨段，再将双腓骨段的腓血管断端吻合在一起，使成为1条腓血管相连的双段腓骨;多数在一侧切取双段腓骨，使成为1条腓血管为蒂的双段腓骨。于腓骨截成双段腓骨断端血管附着骨膜处，将骨膜各游离2cm，使4cm长腓血管呈游离状态，经实验研究（另文发表），当双段腓骨折叠后其远端腓血管制成“U”形，勿形成锐角，也勿松弛扭曲，能保证血管供血不受影响。双段腓骨的腓血管呈平行状态，近段腓血管携带皮瓣的血管蒂，这样皮瓣与远段腓骨的血运均不受影响，形成以近端腓血管为蒂组合的双段腓骨与岛状皮瓣。
1.4 受区准备 切除创伤或感染所致的瘢痕组织及两骨端间的硬化组织，打通并扩大髓腔，恢复髓腔血运，备移植骨嵌插固定;将骨折复位，恢复力线及肢体长度，矫正成角，用钢板或外固定架牢固固定。根据骨缺损部位不同，解剖出股深血管及其分支，旋股外侧血管，隐血管或胫前血管备用。
1.5 组合双腓骨的移植 解剖出受区血管。将组合的腓骨插入骨折两断端间，如不稳定，加用钢丝或螺丝钉固定。在手术显微镜下，精确无误的将腓血管与上述血管进行吻合 ［4］，通血后观察皮岛或皮瓣的血运，如皮岛或皮瓣血运良好，则移植的腓骨血运也良好。
2 临床资料
本组34例，男27例，女7例。年龄14～48岁（平均23.5岁）。骨缺损部位:股骨干8例，胫骨干26例。骨缺损的长度:7～25cm。移植双腓骨段长度10～27cm。单侧取带腓血管的腓骨截成双段28例，双侧取带腓血管的腓骨6例。所截取的双腓骨段要比骨缺损长2cm以上。先将腓血管制成“U”形，再将双腓骨的骨膜纵行缝合，使其形成一个骨膜包裹的粗骨。在显微镜下精确无误地吻合血管，使血管吻合口通畅，保证移植的腓骨是活骨。用携带的皮瓣或皮岛能直接观察移植的血运。其中23例曾接受过手术1次，6例接受过手术2次。18例创伤合并皮肤缺损，其缺损面积15cm×25cm，先行或同期皮瓣移植修复术。随访4个月～8年，随访4年以上27例。4～8个月骨性愈合23例，1年后骨性愈合11例。5例由于多次手术，石膏外固定，患者拒绝膝关节松解术，致膝关节屈曲受限。由于供区在切取腓骨时，于外踝上用一螺丝钉将腓骨固定于胫骨上，踝关节稳定，伸屈正常，拇长屈肌肌力5级，功能恢复满意。
3 讨论
长段负重骨缺损大（>6cm）而且需要满足肢体负重的功能，自体游离骨移植因缺乏血运，需要长时间的再血管化和“爬行替代”过程，难以修复长段骨缺损。由于腓血管相对恒定、腓骨直而且皮质厚，故 常被用来作为移植供体。成年人可切取30cm左右的腓骨，可用于长骨缺损。单腓骨移植术后移植骨再骨折发生率高，单腓骨移植受到限制。为了增加移植骨的负重能力，用一根腓骨折叠成双段并列移植修复骨缺损获得成功并能较早负重。但双段或双根腓骨间由于双骨膜相隔双段或双根腓骨不能愈合在一起，其抗应力差，易引起折断。为了提高手术后的效果，我们设计这一术式，使腓血管形成血管袢保证了血运，而双腓骨在一个骨膜内组合成一个粗骨。
3.1 本法的优点 （1）用双腓骨或双段腓骨组合成一根粗骨修复负重长管状骨长段缺损，比单根腓骨或有骨膜相隔双腓骨修复骨缺损更符合生理要求 ［1，2］ ，且随着代偿性增粗，完全修复骨缺损，利于负重功能，从而拓宽了腓骨移植的临床应用。（2）适于股骨干或胫骨干长段缺损的修复:由于缺损骨粗，自体骨无类似皮质骨移植修复;用自体松质骨移植修复，缺乏支撑力，用骨量大，植入骨易吸收;用异体骨移植修复，易产生排斥反应，感染机会多，愈合时间长，失败率高;用人工骨替代修复，由于缺乏适宜材料，且排斥反应及骨愈合等问题未能解决，应取慎重态度;用组织工程培育的骨修复，目前还不能实现。而采用有血运的骨膜内双腓骨或双段腓骨组合成粗骨类似负重骨，支撑力强，愈合快，随着时间推移，移植骨再增粗，使骨缺损完全得到修复，恢复正常生理功能，是修复长段负重骨缺损的理想方法。
3.2 本法手术成功的关键 （1）腓骨血液供应除来自滋养血管外，还有发自腓动脉走行在肌袖与骨膜间的弓形动脉，在纵行切开骨膜及截断腓骨时，要保护这些血管供应，以使节段腓骨有良好血供。（2）双段腓骨组合时，避开骨膜弓形动脉:沿腓骨前内侧面中央纵行切开骨膜，用小骨膜剥离器小心剥离骨膜，使前内侧皮质充分暴露，将一腓骨倒转，使双腓骨前内侧面相对，在骨两端固定后，将骨膜游离缘纵行缝合，使双腓骨组合成一根粗骨。将该骨一端的两腓动静脉断端吻合，形成骨另一端为腓动静脉蒂的粗骨。这是本法的技术关键。（3）良好的受区是移植骨愈合的关键 ［3］ :彻底切除受区病变组织，至少超过瘤骨边缘2cm以上。骨折缺损或骨感染需将硬化骨切除，打通髓腔，恢复髓腔血运。皮肤缺损需行皮瓣移植修复或用腓骨皮瓣修复，这是移植骨正常愈合的保证。（4）良好的内外固定是保证移植骨愈合的措施:在保护腓骨血供情况下，移植骨两端用双螺丝钉固定，个别的还要用长钢板固定，再用石膏固定，使移植骨固定牢固。（5）显微镜下精确无误地吻合血管，争取一次吻合成功 ［4］ 。正常的血管和高质量的血管吻合技术是血管吻合后通畅的保证 ［5］ ，是移植骨成活的关键。
参考文献
1 郭奇峰，徐中和，蔡维山.吻合血管腓骨移植48例报告.中华显微外科杂志，1999，22（增）:14-16.
2 刘兴炎，葛宝丰，甄平，等.吻合血管腓骨移植的新术式及其疗效 分析.中华显微外科杂志，1999，22（2）:101-103.
3 范启申，周祥吉，张树明，等.改进的组合腓骨移植修复负重长管骨缺损.中华显微外科杂志，2001，24（1）:19-21.
4 范启申，王成琪，任志勇，等.胫骨缺损显微外科修复.中华骨科杂志，1991，11（2）:140-142.
5 范启申，周祥吉，滕海军，等.下肢严重损伤显微外科修复方法选择.中华显微外科杂志，1996，19（2）:110-112.
基金项目:全军重大科研课题资助项目（编号:2003-0216）
作者单位:261021山东潍坊解放军第89医院全军创伤骨科研究所
（收稿日期:2004-06-29）
（编辑香 江）