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【摘要】 目的 总结报告不同类型皮瓣修复足部皮肤缺损的疗效。方法 根据皮肤缺损的部位，应用不同类型的外科皮瓣修复足部皮肤软组织缺损61例，其中带蒂逆行岛状皮瓣37例，吻合血管的游离皮瓣24例。结果 2例皮瓣远端部分坏死;创面Ⅰ期愈合58例，Ⅱ期愈合3例。随访6个月～2年，足部功能及外形恢复良好。结论 应用不同类型外科皮瓣修复足部皮肤缺损，其质地外形良好，根据皮肤缺损的部位及创面大小，正确选择皮瓣，防止和处理血管危象的发生是取得良好疗效的关键。
关键词 足 皮肤缺损 外科皮瓣 显微外科技术
Repair of skin defects of foot region
Ju Jihui，Hou Ruixing，Zhao Qiang，et al.
Department of Hand Surgery，Suzhou Ruixing Hospital，Suzhou215128.
【Abstract】 Objective To summarize and report of therapeutic effect of different types of repair of skin flap in skin defects of foot region.Methods Different types of surgical skin flap repairing in soft tissue defects of foot region were applied in61cases according to the location of skin defects，with37cases of pedicled reverse island flap and24cases of free skin flap in vascular anastomosis.Results Necrosis occurred in the distal part of skin flap in2cases.Wound surface in58cases had stageⅠhealing and3cases had stageⅡhealing.The6-month to2-year follow-ups showed that the recovery of function and exterior of the foot region was excellent.Conclusion Application of different types of surgical skin flap repairing in skin defects of foot region has given excellent quality and exterior result.The key of obtaining good therapeutic effect is to correctly select skin flaps and to prevent and treat vascular crisis according to the location and size of wound surface of skin defects. Key words foot skin defects surgical flap icrosurgical technique
足部外伤所致的皮肤软组织缺损，常合并骨、关节、肌腱及神经血管的外露，足部本身血循环不佳，伤口愈合较慢，处理较为棘手。我院自1999年12月～2003年10月，应用外科皮瓣对61例足部皮肤缺损进行显微外科修复，经6个月～2年的随访，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组61例，其中男33例，女28例，年龄18～50岁，平均年龄31岁。损伤部位，内踝部6例，外踝部9例，足跟部11例，足背17例，足底6例，足远端4例，联合损伤8例。其中急诊修复47例，Ⅱ期修复14例，损伤面积4cm×5cm～16cm×24cm之间。
1.2 修复方法 对于急诊病例，应进行彻底清创或扩创，切除所有污染、坏死或挫伤严重的皮肤皮下组织。择期病例，彻底扩创，切除周围瘢痕组织，对于同时合并有深部组织损伤病例，应Ⅰ期修复。本组应用以下各种皮瓣进行修复。
1.2.1 足背岛状皮瓣 以足背动脉的轴线，以向第1趾蹼的延长线为轴线，足背动脉或第1跖背动脉为轴型血管，设计成带血管蒂皮瓣，顺行或逆行修复足背远端、足内外侧创面，共6例。皮瓣全部成活，血运、外形及功能良好。
1.2.2 足内侧皮瓣 以舟粗隆至第1跖骨头内侧中点的连线为皮瓣纵轴线，设计成筋膜蒂皮瓣，修复内踝、跟腱、跟底及第1趾远端小面积创面较为适宜。本组5例，全部成活，皮瓣外形质地良好。
1.2.3 足底内侧皮瓣 以内踝前缘延续线与足底内侧缘的交点，向第1、2跖骨头间引一直线，为皮瓣轴线，设计为筋膜皮瓣，修复足跟底、后跟的皮肤缺损，以及足底前部的小面积缺损。本组7例，全部成活，皮瓣质地优良、外形逼真。
1.2.4 隐神经伴行营养血管蒂岛状皮瓣 以隐神经走行为轴径以内踝上5～7cm为皮瓣旋转点，主要用于修复足跟、足底、内踝部创面，可制成带感觉神经皮瓣。本组9例，除1例远端部分坏死，经换药后治愈，其余皮瓣全部成活。经随访，皮瓣外形质地满意。
1.2.5 腓肠神经伴行走营养血管蒂皮瓣 以窝中点、外踝尖连线为轴线，以外踝上5～7cm为旋转点，用于修复足跟、外踝、足底、足背创面，并可将皮瓣神经近端与受区皮神经吻合，恢复受区的感觉。本组8例，除1例皮瓣远端1/3坏死，经换药后痊愈，余皮瓣全部成活，经1年的随访，皮瓣质地外形良好，重建感觉者感觉恢复满意。
1.2.7 外踝上皮瓣 是利用腓动脉终末穿支为供养的皮瓣。皮瓣多制成筋膜皮瓣，用于修复外踝及足背中小创面。本组3例，术后恢复满意。
1.2.8 游离皮瓣 应用吻合血管的股前外侧皮瓣，胸脐皮瓣，背阔肌皮瓣共24例，全部成活。本法主要用于大面积皮肤缺损，利用上述带蒂或局部旋转皮瓣不能满足需要者，或者创面对抗感染要求较高，需用肌皮瓣覆盖者，其中11例利用皮瓣内皮神经重建了感觉。经2年随访，除3例女性病人皮瓣较为臃肿，需行Ⅱ期整形，其余功能外形满意。肌皮瓣抗感染能力良好。11例重建感觉者皮瓣均恢复了保护性感觉。
1.3 结果 术后皮瓣全部成活，2例皮瓣远端部分坏死，经换药后愈合。创面Ⅰ期愈合58例，Ⅱ期愈合3例，术后经6个月～2年随访，足部功能及修复后外形满意。
1.4 典型病例 患者，男，38岁，系车祸致右足碾压伤，足背、足内外侧皮肤软组织缺损，在外院拟行游离双侧股前外侧皮瓣修复术，术中切取皮瓣时发现旋股外侧动脉变异而放弃手术。半月后转入我院，检查发现右足背、足内、外侧半环形皮肤软组织缺损，第1、2跖骨外露，足背与足内侧有2cm×2cm窦道形成并相通，并有脓液渗出。手术中彻底清创，反复冲洗窦道，切取同侧背阔肌皮瓣移植修复创面，手术后创面Ⅰ期愈合，术后随访:功能外形满意。
2 讨论
2.1 足部清创 对于足部受区的正确处理，不仅有利于皮瓣的成活，预防伤口感染，而且对于足部功能的恢复也相当重要。急诊手术的清创一定要彻底，反复冲洗创口内污染及异物，剪除失活组织，对污染严重的复杂创面，常因清创不彻底，遗留异物或失活组织，造成感染或影响伤口愈合，甚至影响皮瓣的成 活。本组有3例伤口Ⅱ期愈合，受区出现感染，估计是由于清创不彻底引起。对于挛缩疤痕组织，也要彻底切除松解后再行皮瓣修复。
2.2 关于皮瓣的选择 足部皮肤软组织是足的重要组成部分，足的许多功能都与其结构特点有密切关系，如行走、负重、吸收震荡等功能，所以足皮肤软组织损伤后修复决不是单纯的创面覆盖，而是足功能重建的一个重要组成部分。足部外伤术后软组织缺损的修复，既要考虑足的负重、行走等功能，也要注意外形的修复效果。足部损伤后修复与重建必须兼顾，以达到下述要求:（1）移植的皮肤应有一定厚度，能抗压耐磨，并有感觉;（2）移植的皮肤必须有一定的硬度，不致受压而变形;（3）在骨与皮肤间应有一定厚度的组织衬垫，以重建缓冲层;（4）所有的移植组织必须有良好的血供 ［1］ 。因此，要综合考虑选择不同类型皮瓣，具体应根据损伤部位面积大小，美学要求以及术者对修复方法的熟练程度，同时也要遵循“宁简勿繁、宁近勿远、能带蒂勿游离”的原则 ［2］ 。尤其在对于需要重建皮瓣感觉者，我们采用皮瓣供区近端神经与受区近端神经相吻合的方式，重建了感觉功能，因而取得了较为满意的疗效。因此，我们认为对于足跟、足底需要重建感觉功能的创面尽量选用腓肠神经营养血管蒂皮瓣、隐神经伴行营养血管蒂岛状皮瓣和带皮神经的股前外侧皮瓣;对于合并有骨外露且抗感染要求较高者，我们首选背阔肌皮瓣;对于足背皮肤缺损，我们选用腓肠神经营养血管蒂皮瓣、隐神经伴行营养血管蒂岛状皮瓣，皮瓣比较薄，外形美观。
2.3 术后处理 组织移植术后血循环状况是手术成功与否的重要标志，认真观察，正确预防和及时处理血管危象是术后至关重要的措施。术后肿胀与皮瓣下积血是威胁皮瓣成活的重要原因，本组2例带蒂皮瓣远端部分坏死就是由于术后肿胀与皮瓣下积血致静脉回流不畅而引发，此外也可由皮瓣内浅静脉干的处理不当引起 ［3］ ，值得进一步探讨和观察。
参考文献
1 蔡锦方，丁自海，陈中伟.显微足外科学.济南:山东科学技术出版社，2001，258-289.
2 刘方，沈毓书，韦绍仁，等.带血管蒂岛状皮瓣、肌皮瓣修复四肢软组织缺损.中华显微外科杂志，1997，20:413-144.
3 张世民，顾玉东，李继峰.浅静脉干不同处理方法对远端蒂皮瓣影响的实验研究.中华手外科杂志，2003，19:36-38.
作者单位:215128江苏省苏州瑞兴医院手外科
（收稿日期:2004-07-26）
（编辑双 庆）