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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共15例，其中男11例，女4例;年龄45～66岁，平均61岁。左侧6例，右侧9例。均为新鲜骨折，从受伤至手术时间1～7天。致伤原因:摔伤12例，车祸伤3例。X线显示均为移位性肱骨外科颈两部分骨折，见图1。图1 术前X线片示肱骨外科颈骨折、移位
1.2 手术方法 （1）术前准备:合适长度Ender钉（一般22cm～27cm）2枚，18号钢丝。（2）麻醉:高位臂丛麻醉。（3）切口:肩内侧切口，起于锁骨外1/3内下方，经喙突沿三角肌前缘至三角肌止端水平，由胸大肌与三角肌间隙分离，显露骨折。（4）术中操作:清除血肿及嵌入骨折端的软组织，将骨折复位，用巾钳或克氏针临时固定。于肱骨大结节顶端肩袖上顺纤维方向做两个切口，两切口均长0.5cm～1cm，前后相距1cm。将2枚Ender钉分别从两肩袖切口插入肱骨上端并向远端打入肱骨髓腔内，钉尾埋入肩袖下方。把钢丝从肩袖下方穿过并使其通过2枚Ender钉尾部小孔，于骨折远断端骨干外侧前后方向钻1骨孔，然后再把钢丝穿过此骨孔并收紧行“8”字固定。缝合肩袖切口（见图2）。（5）术后处理:术后三角巾固定，第2天开始肩关节被动活动及肌肉等长收缩锻炼，6周后开始肩关节主动活动，并逐渐增加力量训练。图2 术后X线片示肱骨外科颈骨折Ender 钉加“8”字张力带钢丝内固定
2 结果
15例患者术后切口均Ⅰ期愈合。全部获得随访，随访时间12～30个月，平均18个月。X线显示所有病例骨折均于12周内愈合，无1例发生骨坏死。14例肩关节功能达到健侧水平，1例因未遵医嘱进行功能锻炼致肩关节功能部分受限，无肩痛及肩撞击征发生。
3 讨论
肱骨外科颈骨折是肱骨近端最常见的骨折，各种年龄均可发生，老年人较多见 ［1］ 。传统的治疗方法以非手术治疗为主，由于外固定时间长，开始进行肩关节功能锻炼时间晚，容易引起肩关节继发性僵硬，特别是在老年病人，由此所导致的某些永久性功能丧失很常见。而且手法整复难以保证结节间沟的平滑，日后可致肱二头肌长头腱炎，影响肩关节功能。Koval等报告104例轻度移位的肱骨近端骨折病人，非手术治疗后仅有77%关节功能达到良或优 ［2］ 。在骨折的治疗过程中存在矛盾，骨折部位需要牢固、有效固定，而关节则需要早期活动以避免继发性僵硬，这种矛盾在关节部位骨折的治疗中尤为突出。非手术治疗对解决此矛盾几乎无能为力，而手术复位进行牢固的内固定则可以通过早期活动较好地解决此矛盾，且医学的发展已使手术风险降到很低。肱骨外科颈骨折的内固定方式有交叉克氏针、单纯“8”字张力带钢丝或不吸收缝线、螺丝钉、接骨板螺丝钉及Ender钉加“8”字张力带固定等多种内固定方式。Koval等进行生物力学研究表明，Ender钉加张力带和T型接骨板加螺钉的强度明显优于其他方法，更符合生物力学 ［3］ 。Williams等对单纯“8”字钢丝和“8”字钢丝加髓内Ender钉两种外科颈骨折固定方法的抗扭转强度进行比较，发现Ender钉 能提高1.5倍平均最大抗扭转负荷 ［4］ 。我们对15 例肱骨外科颈骨折病人进行Ender钉加“8”字张力带钢丝内固定结果显示:骨折均在12周内愈合，无骨坏死发生，只要能坚持早期功能锻炼，肩关节功能可达健侧水平。
肱骨外科颈骨折行手术复位、Ender钉加“8”字张力带钢丝内固定治疗有以下优点:（1）固定牢固，符合生物力学，可早期进行功能锻炼;（2）术中不剥离或很少剥离骨膜，对骨折端血运破坏少，有利于维持局部生物学环境，符合生物固定原则;（3）髓内固定，允许应力通过骨折端，有利于骨折愈合;（4）钉尾埋于肩袖下方，不会发生肩峰下撞击。术中注意事项:（1）尽量不切断三角肌锁骨起点，保持三角肌完整，有利于术后功能恢复;（2）复位要保证结节间沟的平滑，防止日后发生肱二头肌长头腱炎，导致肩痛;（3）Ender钉钉尾要埋于肩袖下方，防止与肩峰发生撞击。我们认为Ender钉加“8”字张力带钢丝内固定是治疗肱骨外科颈移位性骨折的一种实用、简单、效果好的方法。
参考文献
1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学，第2版.北京:人民军医出版社，1999，411.
2 Koval KJ，Gallagher MA，Marsicano JG，Cuomo F，McShinawy A，Zuckerˉman JD:Functional outcome after minimally displaced fractures of the proximal part of the humerus.J Bone Joint Surg，1997，79A:203-207.
3 Koval KJ，Blair B，Takei R，Kummer FJ，Zuckerman JD:Surgical neck fractures of the proximal humerus:A laboratory evaluation of ten fixation techniques.J Trauma，1996，40:778-783.
4 Williams GR，Jr，Copley LA，Jannotti JP，Lisser SP:The influence of inˉtramedullary fixation on figure-of-eight wiring for surgical neck fracˉtures of the proximal humerus:A biomechanical Cfomparison.J Shoulder Elbow Surg，1997，6:423-428.
作者单位:056200河北省邯郸市第四医院骨科
（收稿日期:2004-07-25）
（编辑骄 阳）