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慢性肾功能衰竭的病人，需要做动静脉内瘘进行透析来维持生命。在临床上有动静脉造瘘的报道，但有关造瘘术失败后重建内瘘的报道不多。我院于1990年～2002年9月先后在裸眼下为26例造内瘘手术失败的患者，采用显微镜下进行重建，因操作精细准确，血管吻合质量高，使重建26例内瘘吻合口通畅率达100%，使用期最长
达8年，没有并发症发生，收到理想效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组26例病人均属尿毒症，男16例，女10例，年龄30～50岁。早期手术在本院和外院外科或内科医生裸眼下进行端端吻合法造动静脉内瘘，部位在鼻咽窝处。用尼龙线吻合有20例，钛制轮钉法6例，本组26例病人造瘘术后失败的有13例，有3例术后只用数次后栓塞。本组有6例经过2次造瘘失败，有3例造瘘3次均失败，有1例造瘘术后用10年整个头静脉处栓塞，患者本人同意经大隐静脉游离移植22cm后又使用6年。
1.2 再次手术观察原吻合部位情况 局部血管张力较大17例，血管严重扭曲5例，血肿压迫3例，头静脉多发血栓1例。剖开吻合口发现血栓19例，套接法2例，有5例血管吻合口闭塞。
1.3 重建动静脉内瘘情况 失败后1周重建的18例，2周手术4例，3周手术3例，大隐静脉移植22cm的1例。本组26例均采用局麻下在原吻合口处进行。先找到原吻合口，充分游离桡动脉和头静脉，在4cm左右，切除原栓塞部分，取出血栓，在放大10倍的显微镜下把血管2个断端修整好，用9%或10%尼龙线端端吻合，一般吻合8～10针，注意针距与边距相等。术后全部通血，无1例发生感染，有3例因全身肝素化局部出血压迫，及时清除血肿恢复通血。本组使用最长达8年，最短已有6个月，无并发症发生。我们行血管吻合术后无特殊处置，消炎及对症处理，2周拆线，活动如常，没有1例发生栓塞。
2 讨论
2.1 显微镜下重建动静脉内瘘的优点 现在很多医院的外科（内科）医生常采用裸眼下进行血管吻合，这对较粗的血管还易成功，但对较细的血管吻合时就有一个困难，很难保证吻合质量，易在术后发生栓塞。在尿毒症病人中有很多人的血管比较细，特别是在鼻咽窝处，裸眼下吻合血管准确度很难达到理想程度。而在显微镜下进行血管吻合能充分看清血管的断面全貌，特别是血管的内膜，如果不把血管内膜缝合好，易发生血栓。在镜下能把血管端端对合好，采用四边吻合法，之后再加针，准确进针，保证边距和间距对等，并使吻合血管有轻度外翻。本组26例均是在显微镜下进行血管吻合，术后吻合口通畅率达100%。由于是在镜下吻合血管，病人在进行透析时已肝素化，只用一些血管扩张药便可，术后不住院，无1例发生吻合口血栓。本组有2例因肝 素化术后吻合处出血压迫使血管杂音减弱，及时清除血肿而恢复通畅。显微镜下进行血管吻合，对血管损伤小，能够对内膜和肌层进行保护，术后不易发生吻合口栓塞。
2.2 手术操作要点 本组26例病人均在原吻合口处找到栓塞部位，把动静脉分别向近端切到健康部位，充分游离血管，把血栓取出。切除原来栓塞部血管，镜下修整血管断端，用9%～10%尼龙线端端吻合，垂直进针，进针要稳，边距和间距相等，不能重复进针，防止损伤血管内膜，打结时松紧度适中。如有血管痉挛，可用尖镊子扩张后吻合。通血后在镜下观察有无漏血，如有可补缝一针。保证吻合处无张力，还要有良好的软组织覆盖。防止术后瘢痕形成，压迫血管。
2.3 常见动静脉内瘘栓塞的原因分析 本组26例病人均是在裸眼下进行动静脉造瘘手术，有6例有钛制轮钉法造瘘，手术后发生吻合口栓塞，造瘘失败。通过我们重建内瘘手术中发现多数是血管吻合质量不好，局部有张力，还有扭曲变形、血肿压迫、钛轮钉倒后阻塞血管等，国外一些尿毒症病人腕部静脉条件差，很细。与动脉口径不一样大，裸眼操作难接好，也是导致术后失败的原因之一，为了能提高血管吻合质量，我们认为有条件的医疗单位，尽量在显微镜下操作，使造瘘成功，减轻病人的痛苦及经济负担。镜下操作技巧裸眼是无法完成的。从事这方面工作的外科医生可以进行显微镜外科训练，掌握一定的手术技巧，这样就能够提高动静脉造瘘的通畅率。
2.4 静脉移植重建头静脉 本组有一病人一侧头静脉使用10年，由于反复穿刺已使血管多处血栓形成，导致不能进行透析，本人不同意使用对侧肢体及下肢，决定行大隐静脉移植重建头静脉，取同侧大腿大隐静脉约22cm，在原来动脉吻合处一直到肘前，在皮肤较好的软组织下穿过，术后血流通畅，1周后便可以使用，一直使用6年直到病逝。目前还没有报道该手术方法，其具有习惯使用一侧肢体，便于病人活动及护理，保护病人其他肢体的完整及功能，我们认为是一种好的动静脉造瘘手术方法，可以在临床应用。
作者单位:136200吉林省四平市中心医院
（收稿日期:2004-06-28） （编辑江 风）