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【摘要】 目的 探讨腹部内脏损伤首诊处理经验。方法 对我院急诊外科从2002年1月～2003年12月处理的173例腹部脏器损伤病例进行回顾性分析。结果 173例中，手术145例，非手术28例。死亡13例，占7.5%。结论 在抢救中，尽早明确诊断，与相关科室取得联系，大出血者以最快速度施行手术。完善专业队伍的建设。
Key words Abdominal injury emergency treatment.
腹部损伤在急诊外科非常多见，且合并脏器损伤患者病情危重，如抢救不及时，将危及生命。本文收集了我院急诊外科2002年1月～2003年12月，两年间收治腹部内脏损伤病例173例，其中手术145例，非手术治疗28例，死亡13例。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 腹部内脏损伤患者173例，男144例，女29例，年龄5～78岁，平均年龄36.5岁。其中开放性损伤16例，闭合性损伤157例。
1.2 损伤原因及就诊时间 损伤原因:车祸86例，坠落31例，撞击、挤压27例，斗殴13例，锐器刺伤及枪伤16例。伤后时间一般大部分在0.5～2h。
1.3 腹部症状、体征及主要检查方法 所有病例伤后均有明显腹痛，其中腹膜炎151例，休克78例。血常规、X线、床边B超、腹腔穿刺及CT等检查是急诊外科基本检查方法，且床边B超被列为常规检查。当腹腔有液性暗区时，再行腹腔穿刺，明确诊断。病情平稳且需了解损伤程度及其它情况时，则行腹部CT增强扫描。其它检查，如诊断性腹腔灌洗、放射性核素扫描、选择性腹腔动脉造影、腹腔镜检查等开展较少。
1.4 合并伤 本组合并伤59例。其中合并颅脑损伤13例，四肢骨折11例，骨盆骨折6例，肋骨骨折和胸部损伤19例，肾脏损伤7例，膀胱及尿道损伤2例，脊柱损伤1例。合并其它损伤时，及时通知相关科室会诊。情况危重需手术时，则边抢救，边在最短时间送手术室，且通知各科协同处理，以提高抢救成功率和治愈率。
1.5 腹部脏器损伤 详见表1。
表1 腹部内脏损伤173例情况 （略）
1.6 处理方法 患者进入抢救大厅后，进行生命体征监测，如果呼吸心跳停止者，重建及恢复呼吸和循环功能，重建和维持静脉通道。进行简捷的体格检查及床边B超等相关辅助检查，得出初步诊断。腹部损伤伴大出血或合并其它损伤者，做好术前准备，通知手术室和相关科室，直接进行手术。症状轻者给予留观或住院处理。
2 结果
本组173例患者中，手术145例，非手术28例，死亡13例占7.5%。
3 讨论
由于腹部损伤的有关知识的普及得到不断提高，县、市级城市建立了120系统，使许多过去在院外死亡的患者得到了救治。外科急诊危重患者增加，为急诊外科带来了新的课题。抢救水平虽然较前有所提高，但患者死亡率并没有明显下降，一般在8%～10%左右 ［1］ ，与国外2%～5%仍有差距 ［2］ ，有待于进一步提高。
3.1 建立急救中心 县、市级医院应成立急救中心。创伤等危重患者能在最短的时间内完成检查、诊断及治疗。我院自成立急诊中心以来，抢救水平得到了极大的提高。
3.2 建立一支专业的急救队伍 包括固定的急诊医生、护理人员及抢救、手术小组。我院自成立急救中心，现有一支专业水平过硬的护理队伍，每个抢救小组成员都能进行气管插管、心电图检查、心脏除颤、颈内静脉置管、快速建立输液通道等技能。并能及时准确与血库、手术室及相关科室取得联系，配合医师完成好各项术前准备工作。对失血性休克等危重患者能在20min左右，将患者送入手术室，进行手术，为抢救这类患者赢得了时间。但是我们目前尚没有一支专业腹部外科手术小组，对肝脏等脏器损伤大出血，特别是肝脏广泛损伤，或伴肝静脉主干及腔静脉损伤者，仍没有有效措施，如能成立一支这样的应急队伍，能进行全肝血流阻断，进行腔静脉损伤修补等处理措施，可使肝脏广泛性损伤患者得到救治。去年，我院曾碰见3例肝脏广泛性损伤患者，均因无法控制性的出血，而死于术中。如能抢救这样1例肝脏广泛性损伤患者，较目前各地市级医院盛行的肝脏移植，所花的人力、物力及患者的生存质量，为社会所做贡献都是无法比拟的。故市级医院应有一支随叫随到，能掌握全肝血流阻断术的专业队伍。这将大大提高救治水平，降低死亡率，跟进国内外先进水平。
3.3 提高腹部外科诊断水平 患者入急诊室，有经验的医师应在最短的时间了解受伤情况，患者生命体征是否平稳，有没有腹部损伤及其它合并伤。如有腹部损伤，是否有脏器损伤，哪类脏器损伤。体检完成以后，进行床边B超检查，对腹部损伤者应列为常规。因B超检查，诊断准确率高，无损伤及痛苦，简便易行，且可重复检查及床边检查。对肝、脾、肾等实质性器官损伤诊断率在95%以上 ［3］ ，并可较准确地做出腹腔内出血和积液的诊断，尚可协助诊断有无空腔脏器损伤。我院自成立抢救中心以来，专门配备了B超及专职人员候诊，使早期诊断腹部脏器损伤得到了极大的提高，为抢救此类患者赢得了宝贵时间。如B超检查后提示腹腔有液性暗区时，可考虑行腹穿，进一步明确诊断。虽然腹穿简单易行，但对腹腔无液性暗区且无腹膜炎症状及体征患者，可暂缓行腹腔穿刺，以免增加医源性损伤。腹部损伤早期诊断，关键是细心查体和动态观察及常规辅助检查，如诊断仍不明确者，病情平稳，可进行其它检查。
3.4 提高综合治疗水平 由于120的建立，过去院外就有可能死亡的患者，现能进入医院得到救治，使急诊外科的危重患者增加，这些患者大部分都是复合伤，抢救是否成功，关键是首诊处理。首先要明确有哪些系统损伤，维持生命体征，建立输液通道等处理。尽早与相关科室取得联系，协同处理。我们曾遇见1例肝脾破裂，血胸、硬脑膜外血肿的车祸患者。25min完成了检查、初步诊断及简单的术前准备，即送手术室。普、胸、脑外同时进行手术，成功的将此患者救活。由于急救中心的成立及经验的积累，复合伤抢救成功率将会得到进一步的提高。
近来，由于人们对损伤认识的提高，除对危重患者抢救水平提高外，对腹部脏器损伤较轻的患者，现有更合理的治疗方法。保守治疗比率在增加，现在是如何降低剖腹探查阴性率，减少不必要的人为损伤，尽力使手术合理，避免创伤大且复杂的手术，降低术后并发症，提高生活质量的问题。这也是提高治疗水平的重要环节。目前国外保守治疗成功率达50%左右 ［4］ 。故对实质性脏器损伤内出血量少且病情平稳者，可暂收住院，严密观察。我院173例患者有28例保守治疗获得成功，占全部内脏损伤16.2%。相信随着以后经验的积累，这一比例将会进一步提高。
参考文献
1 郑泽霖.提高腹部损伤的诊断治疗水平.中国普通外科杂志，2000，9（5）:385-386.
2 黎沾良.努力提高腹部损伤的诊治水平.中国实用外科杂志， 1995，15（11）:643-644.
3 彭和平.腹部损伤诊治进展.创伤外科杂志，2003，5（1）:77-79.
4 黎沾良.腹部损伤的诊断和治疗新进展.普外基础与临床杂志，1997，4（4）:232-233.
（收稿日期:2004-08-09）
作者单位:213000江苏省常州市第二人民医院急诊外科
（编辑李建伟）