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【摘要】 目的 探讨手术治疗重症肌无力远期疗效及影响因素。方法 对1998年1月～2004年1月在我科接受手术治疗的78例重症肌无力患者进行随访，失访12例，获访病例66例，其中男35例，女31例，年龄8～63岁，平均35.5岁。术后随访3～72个月（平均32.5个月），对年龄、性别、病程、病理及临床分型等因素进行统计学分析。结果 缓解18例（27.3%），改善29例（43.9%），无效6例（9.1%），恶化13例（19.7%），本组缓解率27.3%，有效率71.2%。病程≤1年组与1～3年和>3年组之间比较有非常显著统计学意义（P值分别为0.00001和0.0028），而其他各项比较则差异无显著性，提示手术远期疗效与年龄、性别、病理及临床分型无明显相关性，而与病程长短有关。结论 重症肌无力患者一经确诊，应尽早手术治疗，然而对于年幼的Ⅰ型重症肌无力患者实施手术应慎重。
Zhang Yunfeng，Li Jianye，Ma Shan，et al.
Department of Thoracic surgery，BeiJing Tong Ren Hospital affliated to the Capital University of Medical science，Beijing100730.
【Abstract】 Objective To investigate the long-term outcome of thymectomy for myasthenia gravis and related elements.Methods This study included patients with thymectomy for myasthenia gravis from Jan.1998to Jan.2004at Beijing Tong Ren hospital.Among the patients，there were12missing and66responding（male35，female31，aging from8to63y，averaging35.5y）after the3～72-month following-up.Analysis has been made according to patients’age，gender，history of disease，pathology，and clinical types.Results 66patients having the long-term outcomes of remisˉsion，improvement，no change and deterioration were18（27.3%），29（43.9%），6（9.1%），13（19.7%）respectively.The effective rate was71.2%.There is no significant difference among three groups whose histories of diease are less than1year，between1year and3years and more than3years respectively.Conclusion Thymectomy should be performed once patients have been diagnosed with Myasthenia Gravis.However，we should be cautious about the young patients of typeⅠ.
Key words myasthenia gravis thymectomy long-term outcome
重症肌无力是一种自身免疫性疾病。胸腺被认为是参与重症肌无力自身免疫过程的重要组织，胸腺切除术是迄今公认的治疗重症肌无力较为有效的方法。但对于不同的患者而言，手术疗效有着一定程度的差别。我们对1998年1月～2004年1月78例重症肌无力患者行胸腺或（和）胸腺瘤切除术，无手术和住院死亡，其中66例获得长期随访，随访率84.6%。现就相关临床资料和远期疗效进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科自1998年1月～2004年1月对78例重症肌无力患者进行手术治疗，其中12例失访，随访率约84.6%。接受随访的66例患者中，男35例，女31例。年龄在8～63岁之间，平均35.5岁。术后随访3～72个月，平均32.5个月。按改良Osserman标准分型:Ⅰ型42例（63.6%），Ⅱa型11例（16.7%），Ⅱb型11例（16.7%），Ⅲ型0例（0%），Ⅳ型2例（3%）。其中4例并发甲亢。术前新斯的明实验均为阳性，其中18例乙酰胆碱受体抗体高于正常，15例肌电图、重频电刺激异常。所有患者术前均不同程度服用抗胆碱脂酶药物（吡啶斯的明），12例加用强的松。术后病理:单纯胸腺增生47例，胸腺瘤9例（良性4例、恶性5例），胸腺囊肿2例，正常胸腺8例。
1.2 方法 全部病例均作气管内插管静脉复合麻醉。手术采用纵劈胸骨者40例，前胸小弧形切口、半劈胸骨者8例，电视胸腔镜辅助手术者18例，如上术式均尽可能将胸腺（胸腺瘤）连同两侧至膈神经、前纵隔脂肪组织仔细清除，对于胸腺瘤侵及心包或肺组织者，则行部分心包和部分肺切除。术后3例出现肌无力危象，经气管切开行呼吸机辅助呼吸后逐步好转出院。术后12例过度性应用呼吸机辅助呼吸，无死亡病例。
随访按Monden提出的标准评估胸腺切除术后疗效。缓解:不用药物，无症状或残留轻微症状，胜任日常工作和生活。改善:用药减少或与术前相同，但体力增加。无变化:临床症状无改变;恶化:药物用量增加或症状恶化，或二者兼有、死亡。
1.3 统计学分析 采用SPSS10.0进行卡方检验和t检验，P<0.05认为有统计学意义。
2 结果
分别研究性别、年龄、病程、临床分型及术后病理对重症肌无力患者远期疗效的影响，（见表1～5）。术后住院日统计分析（选取病例均为纵劈劈胸骨入路），见表6，图1。
表1 性别的比较（略）
注:P=0.562>0.05
表2 年龄的比较（略）
注:P>0.05
表3 病理的比较 （略）
注:P=0.70>0.05
表4 分型的比较 （略）
注:各组间P值>0.05
表5 病程的比较 （略）
注:①②P=0.00001<0.01;①③P=0.0028<0.01;②③P=0.2530>0.05
表6 术后住院日统计 （略）
注:P=0.003<0.01
本组66例中，缓解18例（27.3%），改善29例（43.9%），无变化6例（9.1%），恶化13例（19.7%），无住院死亡病例。有效率71.2%（47/66）。
3 讨论
重症肌无力是一种自身免疫性疾病，可累及全身肌肉，导致眼肌、吞咽肌、呼吸肌以及四肢骨骼肌无力。胸腺清除术目前已被公认是一种治疗重症肌无力较为有效的方法，文献报道手术有效率在60%～80% ［1，2］。胸腺切除术治疗MG的理论基础在于:（1）手术除掉了提供抗原刺激的类肌细胞和胸腺瘤细胞;（2）除掉了胸腺生发中心内的抗体生成细胞;（3）除掉了记忆T细胞和辅助T细胞产生和成熟的基地，这两种T淋巴细胞在辅助、诱导B淋巴细胞产生自身抗体中起着重要的作用;（4）切断了胸腺素的来源，解除了胸腺素对乙酰胆碱合成和释放的抑制 ［5～7］ 。虽然手术本身可能会导致术后肌无力危象，但只要把握好该病的手术适应证，做好围手术期的观察、管理并辅以有效的药物治疗，绝大多数病人能够收到较为满意的疗效。
通过对本组重症肌无力患者手术疗效的分析，我们认为在保证手术尽量清除胸腺、胸腺瘤及相关脂肪组织的的前提下，患者的恢复与性别、年龄、胸腺病理无明显相关性，此与大多数文献报道相近。针对临床分型的研究表明:Ⅱ型及Ⅲ型的远期疗效较好，尤其是前者 ［3］ 。重症肌无力的Ⅰ型、即眼肌型，由于眼肌受累可产生眼睑下垂、复视及眼球运动障碍等临床症状，相当一部分患者随着病程进展症状可向全身发展，故通常被视为重症肌无力的早期阶段。虽然部分文献报道眼肌型重症肌无力患者手术效果相对略差，但本组资料研究表明眼肌型重症肌无力患者与其他各型肌无力患者相比疗效差异无显著性，而且清除胸腺能够有效阻止病情进展，应持积极的态度，尤其对病情有进展倾向、经药物治疗效果差甚至于无效的患者更应积极手术，此外我们体会:对于≤15岁的眼肌型重症肌无力患儿在决定是否采取手术治疗时应持慎重态度，主要是考虑到胸腺组织对于青春期儿童的免疫发育有着一定的作用，而且手术创伤相对较大，术后恢复时间长（见表6），宜先行保守治疗，只有对于保守治疗效果不佳、病情发展快及疑有胸腺瘤的患儿，可在周密的围手术期准备前提下进行手术，不应盲目扩大手术指征。多数认为，术前病程越长术后疗效越差 ［4］ ，但也有认为手术疗效与术前病程长短无关 ［8］ 。免疫学观点认为:胸腺致敏T细胞系长寿细胞，定居于二级淋巴器官内（脾、淋巴结等）的淋巴细胞可长时间进行自体免疫反应，只有当这部分淋巴细胞衰亡之后，自体免疫反应才会消失。病程短的患者，定居于二级淋巴器官的T淋巴细胞不多，术后症状改善也就明显。因此早期对重症肌无力患者施行手术，一方面切除了引起自身免疫反应的胸腺组织;另一方面可因病程短，外周淋巴组织中的致敏T淋巴细胞数量相对较少，从而能获得较好的疗效。本组66例随访统计显示，病程小于1年的重症肌无力患者手术有效率明显高于病程在1年以上甚至于3年以上的患者，因而我们认为一旦重症肌无力的诊断确立，应尽 早进行手术治疗以期获得令人满意的疗效。
总之，胸腺清除术是治疗重症肌无力的有效手段。本组随访结果显示，手术远期疗效的判定与患者年龄、性别、病理类型无明显相关性，除对年幼Ⅰ型病例在决定是否采取手术治疗时应慎重外，对其它类型的重症肌无力患者应积极采取手术治疗。手术疗效与术前病程长短有关，对于确诊的重症肌无力患者宜尽早手术。
参考文献
1 papatestas AE，Genkins G，Kornfeld P，et al.Effects of thymectomy in myastheniagravis.Ann Surg，1987，206:79.
2 Mulder DG，Graves M，Hermann C.Thymectomy for myastheniagravis reˉcent observations and comparisons with past experience.AnnThorac Surg，1989，48:551-553.
3 Jaretzki A，Penn AS，Younger S，et al.Maximal thymecto-myformyasˉtheni agravis.J Thorac Cardiovasc Surg，1988，95:747.
4 Frist WH，Thirumalai S，Doehring CB，et al.Thymectomy for the myastheˉnia gravis patient:factorsinfluenciong out-come.AnnThorac Surg，1994，57:33.
5 Kornstein MJ，Brooks JJ，Anderson AO，et al.The immunohistology of the thymusinmy as the niagravis.Am J Pathold，1984，117:184-194.
6 Scadding GK，Havard CW，Lange MJ，et al.The long term experience of thymectomyformy as theniagravis.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1985，48:401-406.
7 杨明山，方思羽，阮旭中.神经科急症诊断治疗学，武汉:湖北科技出版社，1995，403-416.
8 陆轩，毛履琰.胸腺切除治疗重症肌无力远期疗效及影响因素的分析.中华外科杂志，1999，37（3）:324.
（收稿日期:2004-08-03）
作者单位:100730首都医科大学附属北京同仁医院胸外科
（编辑毅 文）